Где вы были? (вопрос задаётся обычно мысленно)

[Ksan]

- Она у меня уже две недели не ест! - с какой-то непонятной гордостью заявляет мне хозяйка тощей кошки, - видите, как похудела! Тростинка! Ещё месяц может не жрать и будет бегать, сильна!
Вопрос, а чего так гордо то... Гордимся, что кошка выжила при двухнедельной голодовке? Я не пойму.

Часто действительно хочется задать вопрос - чего ждали? Когда владельцы не идут в клинику даже по прямой рекомендации. Окей, я понимаю финансовые трудности, это бывает, но если есть и время, и финансовая возможность, то чего ждать?

Вот, например, чихуахуа. Были в июне у меня по поводу острых болей ночью. Делали рентген (могла что-то съесть). На рентгене, помимо всего, попали лёгкие и сердце, плюс при аускультации я услышала шум над одним из клапанов. Говорю - собаке нужно кардиологическое обследование, у нее шумы, может быть заболевание клапанов, надо обследовать как можно быстрее и начинать лечение. Ночью они были не готовы и я записала собаку на выбранное время через неделю, раздвинув немного других пациентов в записях. Назначила на первое время диуретики, которые уже требовались. А они не пришли.
Переносимся в август. Собака попадает с тяжёлой одышкой и отёком лёгких в реанимацию. Стабилизировали. Направили ко мне. Приходят, а там все намного хуже, чем было, сердечная недостаточность развивается быстрыми темпами, пошли осложнения, не только отёк, но ещё и гидроперикард - жидкость в перикарде в большом количестве, сдавливает сердце. Собаке очень плохо. Её сердцу очень плохо. Спрашиваю - чего ждали? Отвечают - ну вроде все нормально было, вот и не дошли до вас, таблетки пропили неделю и закончили. Ну так я же говорила что начинать надо как можно быстрее, пока внешне всё нормально, проблема уже была и уже требовала терапии. Объясняла тогда еще почему. А теперь плачут. Упущенное время, упущенный шанс, упущенные возможности. Теперь не стоит вопрос о годах, скорее, о месяцах, если повезет и терапия даст ожидаемые результаты.

Или кот. У кота все плохо. Владельцы - самое большое его "плохо". Кот живёт, пока получает диуретики, три разных в большом количестве. Живёт хорошо, просто много пьет и писает. Почки ничего так, мониторим постоянно. И жил бы не тужил, там недолго осталось, главное чтоб он действительно хорошо жил и не страдал это "недолго", но у хозяйки есть мнение что мы угробим почки. Как бы я ни объясняла ей, что почки мы угробить не успеем, а коту надо улучшать качество жизни, сколько же можно постоянно с отёком лёгких в стационаре лежать - как об стену горох. Пару недель даёт как назначено, потом начинает самостоятельно уменьшать дозы, отменять препараты, кот снова попадает с отёком лёгких в клинику, снова стабилизация, снова разговор, выписка и по-новой. Просто... рукалицо. Сейчас коту ДЕЙСТВИТЕЛЬНО очень плохо, доигрались.

А моя любимая категория - зачем нам повторные осмотры, у нас все хорошо было. БЫЛО. Но ведь не просто так назначается что-то повторно! После того как начинаем применение диуретиков я назначаю повторный рентген, чтобы оценить эффект, понять, нужно ли дозу больше, хорошо ли работают, не надо ли менять или добавлять препарат. Повторное ЭХО не просто потому что я хочу лишний раз вас видеть в своем чрезмерно забитом графике или стрясти побольше денег (нет у меня такой установки), а потому что мне нужно убедиться что там в предсердии не болтается воооот такой тромб, что нет ухудшений, что терапия работает, что есть какая-то динамика, что мы не убиваем почки, спасая сердце... И, отталкиваясь от повторных исследований, понять насколько эффективно лечение, нужно ли что-то поменять, добавить, убрать. Та же схема с ЭКГ, с анализами крови, с изменением давления, с осмотром в конце концов. У меня задача - помочь животному.

Вот кто самый ответственный у меня - так это нефрологические пациенты. Точнее, их хозяева. Если хозяева кардиологических пациентов могут забить, забыть, самостоятельно поиграться с таблетками, то те, кто дошел до нефролога - просто суперответственные. Да я их обожаю! Кошек с почечной недостаточностью много, собак меньше, до нефролога доходит разве что каждый десятый. Я понимаю почему так, у терапевта они тоже могут получить назначения, но назначения врача общего профиля и врача узкой специальности различаются как небо и земля. Терапевт в разы дешевле. Я говорю - дёшево и сердито))) Зато мои живут дольше, лучше и качественнее, получают меньше препаратов и только то что им действительно нужно. Сейчас приведу пример. Вот кошечка, у неё по анализу крови высокий креатинин. Ей терапевт назначает диету, препараты для связывания фосфора (в составе препарата кальций), препарат для снижения давления. Общая любимая схема. И капельницы, потому что кошка обезвожена. Из обследований только общий анализ крови, биохимия, УЗИ. Ничего не выходит, кошка вялая, не ест, начались судороги, креатинин растет, почкам хуже. Попадает в жутком состоянии ко мне. Я беру и меряю давление, осматриваю глазное дно, обследую сердце, щитовидную железу, беру анализы на ионизированный кальций крови, на гормоны щитовидной железы, анализ мочи. И вот результат: у кошки вторичная кардиомиопатия, гипертиреоз, гиперкальциемия (очень высокий уровень кальция), бактериальная инфекция мочевыводящих путей, артериальная гипертензия. Ей нельзя было препараты с кальцием, они привели к ухудшению, ей неадекватно подобрали препараты для контроля давления и не корректировали (да и давление не мерили), ей не нужна диета, а нужно чтоб она ела хоть что-нибудь, но ела. Назначаю новое лечение, стимулируем аппетит разными способами, повышаем потребление воды, капаем немного растворами, лечим щитовидку (в связке с эндокринологом), меняю препарат для контроля давления (тот что был нельзя обезвоженным животным, а она была обезвожена, когда его назначали), постоянно раз в неделю тонометрия, выходим на адекватную дозу, антибиотики, препараты для связывания фосфора без кальция с уточнением что даётся не 2 раза в день, как было назначено, а строго с каждым кормлением, ведь они работают только в кишечнике и только так, препараты для связывания кальция, чтоб не повреждал дальше почки... Объясняю, что мы работаем не для красивых анализов (почему-то все, в том числе и врачи, ждут что креатинин будет снижаться аж до нормы и ориентируются только на него), а на качество жизни, тормозим развитие почечной недостаточности, лечим все что выявили. Что диета на данном этапе не нужна, а нужно чтобы все хорошо слаженно работало, чтоб кошка ела с удовольствием, была активна, не было судорог.
Они у меня почти жили пару месяцев. И вот по итогу: отличная активная кошка, сердце в пределах нормы (стенки не утолщаются, давление уже не действует на них), щитовидная железа на фоне препаратов не пытается больше добить кошку, та стала ласковой и игривой, улучшилась шерсть, киса набрала вес, прекрасно ест, хорошо пьет, не обезвожена, капельницы не нужны, уровень кальция и фосфора в норме, инфекцию победили. Анализы прекрасные. Да, у нее креатинин в 3 раза выше нормы (а был - в 5 раз выше, когда были у меня в первый раз, но когда обратились к терапевту - примерно раза в 1,5-2 выше нормы), но при этом внешне и по качеству жизни кошка в возрасте 15 лет сейчас тянет на кошку среднего возраста. И получает минимум препаратов, отменили почти все, осталось только четыре: для контроля работы щитовидной железы, назначенный эндокринологом, для связывания кальция, фосфора, для контроля давления.
С одной стороны да, вышло очень и очень дорого. С другой - пациент в отличном состоянии и жить будет хорошо и счастливо, причем не считанные недели или месяцы, а намного дольше. С третьей - если б они сразу обратились к узкому специалисту, было бы намного дешевле, не пришлось бы исправлять прошлые ошибки, ну и почки остались бы в лучшем состоянии (за время первого лечения они здо́рово ухудшились).
Или недавно тоже был случай... Врач назначила кошке анализ мочи, получила результаты, сделала вывод что у кошки повышен белок в моче и назначила препарат для коррекции этого. Но не учла, что белок исследуется при определенных условиях и анализ был ложно-положительным. У кошки была в моче кровь. И ей не нужно было давать препараты от белка, не нужно было лечить почки, ей нужно было лечить цистит. Не то лечение, не та точка приложения, не тот препарат. Нет результата, есть ухудшения. Да, ветеринарные нефрологи занимаются и мочевым пузырём тоже. Я мысленно ругалась и пыталась объяснить владельцу, что проблема с другим органом и что взятый ранее анализ не показателен.
Так вот, владельцы нефрологических пациентов, которые вынуждены ходить ко мне иногда раз в неделю, а иногда и чаще, поголовно ответственно ходят. Скажешь им каждый день давление мерить - будут. Надо купить тонометр для животного? Купят. Надо достать лекарство из Франции? Достанут. Надо сдавать кровь раз в 5 дней на один-единственный показатель? Сдают.
Ну почему если у животного больное сердце и я прошу через 2 недели повторить рентген, а до этого два раза в день по минутке уделить время и посчитать частоту дыхания, а затем прислать мне на почту результаты, в лучшем случае это сделает каждый третий-пятый; а если у животного больные почки и я прошу каждый день присылать мне результаты измерения давления утром и вечером - это делает каждый, просто все поголовно?! Потому что первым становится сразу намного лучше и можно подзабить, а вторых мы вытаскиваем из пропасти долго и нудно? Почему я жду первых раз в полгода и они не могут никак дойти, зато, попав экстренно в клинику, сразу встряхиваются и вспоминают что должны были показаться ещё несколько месяцев назад, а вторые как по расписанию за месяц записываются на прием и строго следуют рекомендациям, даже если я хочу видеть их кошку только для того чтобы определить степень обезвоживания раз в 3 дня (поднять и отпустить холку, посмотреть как расправляется, взглянуть на слизистые и можно ехать домой)? Это действительно из-за быстрого улучшения у первых создаётся видимость что и дальше все будет ОК или к почкам относятся серьезнее, чем к сердцу?! А главное - вопрос, чего первые ждут. Хотя... Чего ждут того обычно и дожидаются.

@темы: Записки ветеринара, Работа

Comments

[vampirenok gosha]

Ой,вот просто очень в тему,насчёт лекарств из за границы. Наша Малышка последний год пила Ипокетини, а теперь где ни спросом- нету!  Сказали заменить пока Пеналом,но мне кажется, неделю пока пьем,что препарат " не зашёл".
Нет ли ещё вариантов замены?

[Ауренга]

vampirenok gosha, у меня осталась треть большой банки Ипакитине, ненужная. Вы где, может, вам передать?

[~Мари]

Могу предположить, что с кошкой, у которой больные почки до узкого специалиста доходят только те, кто готов всеми силами продлить животному жизнь.

[vampirenok gosha]

Ауренга, я в Москве,а Вы?

[Ksan]

vampirenok gosha, реналвет, пронефра - такой же состав как у ипакетине, нефроантитокс - такой же + КАЛИЙ (то есть нельзя при повышенном калии). Ренал, кстати, тоже с калием. А ипакетин без. Так что это не абсолютные аналоги, аккуратно с введением калия в добавках пациенту с больными почками. Можно сделать хуже.
Если не найдете фосфобиндеры с кальцием, всегда можно подобрать без кальция. Их тоже есть несколько на выбор, но это надо обговаривать с лечащим врачом.

[vampirenok gosha]

Ksan, спасибо большое. а эта ПРОНЕФРА тоже с калием или без?

[Allenta morre]

Ksan, очень-очень вам сочувствую!(

Надеюсь, что я не скажу ничего нового

Вопрос ресурстного достатка я здесь рассматривать не буду.
Допустим, что у хозяина уже есть все необходимые ресурсы, отсутствует только мотивация.

Мотивация бывает внешней (кто-то значимый приказал/поручил или страх значимого неминуемого внешнего наказания немедленно по факту нарушения) и внутренняя (я сам поставил это во главу угла/ я считаю это приоритетом/сверхзначимым).

Почему же внешняя мотивация, даже при осознании всех выгод и ужасов от не выполнения не трансформируется во внутреннюю?

×Данный врач для меня лишь условно значимая фигура.
Я признаю его значимость и компетентность при кризистных ситуациях и состояниях, но отношения и привычки моего повседневного взаимодействия со своим зверем, я выстраивал сам и без него. И до последнего времени у нас все отлично работало без постороннего вмешательства, сейчас вот только почему-то сломалось?

× Сюда же и отрицание, как защитный механизм.

×Адресат не я.
Страдает мой пёс/кот, а я не страдаю.
Это не я чувствую боль и молчу об этом, а кот. И пока он "молчит" мне удобнее считать, что всё "Ок!".
В случае самого страшного всё-равно умрёт он, а не я. (Адресат наказания за невыполнение).

×Здоровье питомца стоит ниже по значимости моего личного комфорта "здесь и сейчас".

Потому что любой больной в доме и это ограничение ресурсов и личной свободы заботягощегося, а многие хотят на ёлку и безболезненно.
Чтобы и в жизни своей привычной ничего не менять и результат "в плюс" получить сразу.


Уход за больным - это тоже привычка и её формирование и поддержание требует много сил.
1. Для формирования не стойкой привычки нужно 14 дней, для стойкой привычки - 30-45 дней, ежедневного!!! ей следования!!!
Один раз "забили"-пропустили и счётчик - обнуляется.
А ещё назад тянут такие вещи как лень, псих. защиты: "Один раз пропустить- не страшно".
Для того, чтобы упорно ежедневно следовать новому и преодолевать дискомфорт изменений, человеку нужна сильная и важная, для лично него! наглядная мотивация.
И у каждого она своя!
Даже в случае, возвращения здоровья питомцу.
Кто-то замотивирован на возвращение активности и игривости питомца, кто-то хочет вернуть мурчливого лапочку себе на колени, кого-то мотивируют мысли о питомце, несущем хозяину мячик или палочку на прогулке или что его "малыш" просто снова спокойно идет с хозяином рядом.
Ради этого, хозяин и готов тратится на анализы, таблетки и уколы.
Это его личная цель и мотивация к лечению!
Беда в том, что эта цель может быть достигнута уже на промежуточном этапе лечения!

Как только желаемое хозяевами улучшение достигнуто - такие хозяева радостно возвращаются к "нечего не делать, сверх привычного".
Т. к. их личная мотивация следовать личной привычке- лечить- у них пропадает.
Человек же видит, что его мечта об активном питомце уже достигнута!, зачем же тогда продолжать мучить? (и себя! и его!)?

Вы абсолютно правильно проводите корреляцию между страшностью проявления симптомов для владельцев, длинностью времени лечения, необходимой для появления признаков улучшения у питомца и соблюдением рекомендаций врача.
Там, где результат наступает "быстро и сразу", такие хозяева не успевают сформировать у себя привычку проведения лечебных мероприятий и чаще не выполняют рекомендации врача.
Болит-то не у хозяина, а признаков внешнего недомогания, они же - личной мотивации больше нет!

Действующим вариантом для борьбы с этим, на мой взгляд, может быть:

а) искусственное удлинение данной цепочки назначений.

Например, нужно, чтобы владелец давал своему псу 5 дней таблетки.
В назначении написать 5 дней давать собаке предписанные врачом таблетки, а по истечении этих 5 дней, при улучшении состояния животного, 9 дней давать лакомство, по возможности в том же режиме, что и таблетки до этого.

Тогда время исполнения рекомендаций-новой привычки удлиняется до необходимых 14, для формирования её стабильности.

б) Метод кнута.
Запретить хозяивам какое то любимое им взаимодействие с питомцем вовсё остальное время и разрешить его только после выполнения процедуры.

Приурочить измерение дыхания, например, к каким-то значимым ориентирам, определенному времени.
Приходу/уходу на работу, например.

в) повысить социальную значимость действия.
Не просто вам написать на почту, а ещё завести дневник дыхания.
Мерять давление болящим в нашей стране принято, с человека этот стереотип легко в голове перекочевывает на братьев наших меньших, а измерять частоту дыхания - нет.

Ведение наглядных записей - стимулирует и дисциплинирует.
Кроме того, даёт наглядную картину происходящего в динамике.

г) Соединить части в целое.
Проговаривать хозяину, что мы сейчас начинаем лечение.
Оно будет состоять из нескольких обязательных! этапов.
Пока все эти этапы и рекомендации к ним не будут собюдены, - лечение вашего питомца не будет завершено!
Не смотря на появлением со временем внешних улучшений в состоянии питомца.

Мы сможем достигнуть стабильного хорошего результата, только, когда мы с вамм будем помогать вашему питомцу сообща.
На каждом этапе лечения я выполняю свою часть работы, вы - свою.
И только в тандеме мы со временем достигнем устойчивых результатов.
Сейчас я как врач на этом этапе выполнила такие-то шаги, теперь ваша очередь, ответственно делать то-то и то-то.
Мы достигнем следующего этапа когда....
Для этого вы должны сделать то и то.
Помните, как бы ни малы были ваши шаги, стабильное, своевременное их выполнение ваш вклад в здоровье вашего любимого питомца.

2. "Я хочу быть хорошим/ей"
В том числе для моего любимого питомца.

В отличии от хозяев первого вида, предъявляющих жалобы: "МНЕ не удобно!"
"Хорошисты" будут сетовать на: "Я перестал быть хорошим/стал плохим!",
"Мой питомец от меня отворачивается", "Питомец на меня обиделся!"
"Он - не хочет... есть таблетку и т. д.".

Здесь в основе не выполнения рекомендаций врача, лежит страх хозяина потери "хорошести", "добрым".
Страх быть плохим и плохих поступков.
Если спросить, что такое "плохой" поспупок ответами будут причинить " дискомфорт", "боль" и пр.
Что и проделывает владелец с точки зрения некоторых питомцев при выполнении лечебных процедур.

Тут можно обьяснить, что плохость и хорошесть бывают разными.

Можно быть кратковременно хорошей.

Ваш малыш только познаёт мир, ему всё интересно, и он изо всех лап побежал к шоссе.

Ваши действия?

Вы ограничивайте его и берёте на поводок.

А что произошло бы если бы вы не взяли его на поводок?

Обычно тут владельцы крутят пальцем у виска и говорят много чего не хорошего. Вопрос же глупый.
А ведь если бы вы не взяли Малыша на поводок, вы бы в его глазах в тот миг остались бы хорошей, другой вопрос остался ли бы с вами после этого ваш Малыш?
Готовы ли вы оплатить вашу хорошесть здесь и сейчас такой ценой - не минуемой смертью питомца в мучениях.
"Да"? "Нет"?
С этим разобрались.
Хорошесть здесь и сейчас не всегда приводит к благу в долгосрочной перспективе.

Теперь поговорим о долгосрочной "хорошести".
В этой же ситуации, вы взяли Малыша на поводок, тем самым ограничив его свободу.
"Вы плохая?"
Своим поступком вы желали питомцу причинить вред?
"Нет"
А что произошло бы если бы вы не взяли его на поводок?
Правильно, ведь вы лишь хотели оградить несмыслёныша от опасности!
И хотя Малыш сильно растроен, что вы ограничили его, вы совершили правильный и хороший поступок!
Да, сейчас он обижен на вас, но в долгосрочной перспективе, вы совершили хороший, правильный поступок и этим спасли его жизнь.
Краткий миг недовольства пройдёт, а живой и здоровый питомец останется.
Это как раз такой случай, когда приходится поступаться хорошестью "здесь и сейчас", чтобы иметь возможность сохранить тепло отношений .

[Ksan]

vampirenok gosha, нет, кальций, магний, хитозан. То же что ипакетине, только ипакетине без магния, но он не особо принципиален.

[Ksan]

Allenta morre, вот это разбор! Спасибо. Я пару моментов вынесла для себя, добавлю в общение с хозяевами пациентов, думаю, будет очень полезно.

[Бездушный Рыцарь Айе]

Ну почему если у животного больное сердце и я прошу через 2 недели повторить рентген, а до этого два раза в день по минутке уделить время и посчитать частоту дыхания, а затем прислать мне на почту результаты, в лучшем случае это сделает каждый третий-пятый

Ksan, не скажу за всех, у нас всё же немного другая ситуация (как только услышали шумы и отправили к кардиологу - пошли к кардиологу, потом на повторное, таблетки тоже строго по назначениям), но вот посчитать частоту дыхания во сне - миссия невыполнима. Наша собака спит короткими отрывками вполуха и вполглаза (вдруг хозяева на кухню пойдут), а уж если засыпает, то всегда или почти всегда видит сны. И в итоге мы просто не можем понять, спит она или не спит, пока она не начинает во сне бегать (в смысле лапы подёргиваются), лаять и стучать хвостом. И пыхтеть при этом, конечно. (У неё такое характерное пыхтение, переходящее в лай. Она так и при бодрствовании делает.) В итоге как нам посчитать дыхание мы так и не поняли, потому как либо собака не спит, а дремлет и следит, либо уже спит, но во сне явно активничает. Единственно, что доктор нас не просил выслать ему результаты, просто сказал, что если во сне будет часто дышать, то хватать собаку и тащить в клинику. Так что пока нам остаётся только надеяться, что всё нормально, так как вроде не отличается от того, что было раньше, ну и на очередной приём мы, конечно же, пойдём и таблетки пить продолжаем.

[=Linna=]

у меня "просто" психологическая проблема. когда я много лет назад, как отвественная хозяйка, принесла свою кошку в клинику, потому что мне показалось что что-то не так, пусть врач посмотрит и скажет, что все ок. там она поймала вирусняк, и потом мы с ней месяц мотались по Москве по всем специалистам, чтобы за два дня до смерти ей наконец поставили диагноз. уже непоправимый, увы.
все. с тех пор я не могу переступить порог клиники. просто НЕ МОГУ. не верю никаким врачам. месяц! по всей Москве. видеть, как твое животное угасает. у меня было 4 узи - и все результаты разные

[Lirana Niu]

недавно лечили кошку, и вот что скажу, реально с такими ценами проще новую завести.

[Кто такая Элис?]

Да, животное - это всегда ответственность... И много денег, если оно заболеет, и много потраченного времени. Жаль, что есть люди, что этого не понимают, и заводят себе не зверушку, а игрушку, которую готовы, если что, выбросить...

[Achenne]

еще иногда коте непредсказуемо реагируют на лечение...
мы вот тут ездили с гастритом. хронь, в общем-то, ничего экстренного. написали лечиться. коту от лечения сплохело, пришлось препараты отменять(
как назло, врач в отпуске, щас жду пока выйдет, пусть корректирует назначения. а то от лекарств хуже, чем от болезни(

[Mark Cain]

с кошкой, у которой больные почки до узкого специалиста доходят только те, кто готов всеми силами продлить животному жизнь

Вот мне тоже так кажется.
Некоторым владельцам вообще сложно объяснить, что в ветеринарии есть узкие специалисты. кардиологи, нефрологи, неврологи, онкологи. им достаточно районного фельдшера из ветстанции, который умеет только прививки делать, а что на его назначениях животное загнётся - вообще не заставит усомниться в компетентности. А до узких специалистов доходят более грамотные. и, может, на кардиологию переносят свои представления о человеческой кардиологии. типа "я живу всю жизнь с больным сердцем и ложусь в больницу, только когда прихватит, и моя собака будет жить с больным сердцем, но пока не припрёт, зачем что-то делать".