Одна из множества ночей и три клинических случая. Из старого (до пожара).

[ksan]

Город засыпает, просыпается мафия.
Это про мои ночные смены. Хотя, в тот раз и дневная отличилась. В 6:30 утра я села на стул, устало стянула чепчик и маску и поняла – у меня не заполнено просто море карт, смена скоро закончится, мне надо ехать за справками для ГИБДД сразу после суток тяжёлой работы без сна, а потом обязательно купить ткани на пошив новых роб, так как старые похожи на использованные половые тряпки, а потом заняться рассадой, а вечером (да простят меня люди, живущие только в реальном мире) рейд с гильдией, где я лекарь и пропускать нежелательно. Но есть у меня ощущение, что все кроме справок подождёт. А карты нет. И вдруг подумалось – а может кофе или энергетик… Я давно отказалась от второго и недавно от первого, но шальная мысль закрадывается в голову. Потом, конечно, вспоминаю что они мне не помогают. А все же. Некоторые смены крайне тяжело даются.

Началось все с экстренно поступившей кошки. Поступила она днём, но стало ясно, что это точно начало. Черный мейн-кун, привезли по направлению из другой клиники на срочную операцию по извлечению инородного тела. Кошка в очень плохом состоянии и стремительно ухудшается, температура 34 градуса, артериальное давление крайне низкое, тонометр еле-еле промеряет. Быстрая оценка на приеме, хотела сделать ей FAST УЗИ, просто ткнуться датчиком, что занимает десять секунд, но на этом этапе она решила что пора умирать. Я только успела увидеть жидкость в брюшной полости и признаки перитонита. И пришлось бегом уносить в реанимацию.
Пока кошкой занимались в ОРИТ, я разговаривала с хозяйкой в своем кабинете. Объясняла, что состояние крайне тяжёлое, прогнозы неясные, как и причина. Что будем стабилизировать, если все получится – диагностировать, а затем при необходимости оперировать. Хозяйка кивала, кивала, а потом говорит:
– Вот не хотела я к вам ее везти, специально в другую клинику повезла, а меня оттуда к вам перенаправили. Сказали что только тут с таким справятся. А у вас уже один мой кот умер! Поэтому не хотела, а пришлось!
– Хорошо, тогда давайте так: мы стабилизируем кошку до состояния, в котором ее можно будет перевозить и вы везёте ее в любую другую клинику, которая вас устраивает, – отвечаю я. Ну а что, не нравится человеку у нас, так все пути открыты, тем более изначально негативный настрой. У нас на доске объявлений для таких случаев даже висит список с адресами и телефонами клиник, куда можно обратиться, если чем-то не устраивает наша.
– Нет, нет, – женщина пошла на попятную, – я не к тому что плохая клиника, просто у меня кот тут умер, тоже привезла тяжёлого, с тромбоэмболией, поэтому ассоциации плохие. Не везёт мне на мейн-кунов что-то.
Понимающе киваю. Мейн-кун с тромбоэмболией, настолько частая картина… Владельцы предрасположенных к заболеваниям сердца собак в большинстве своем проверяют собак профилактически, а вот владельцы предрасположенных кошек – почти никогда. Отсюда и внезапно тромбоэмболия, отёки лёгких, осложнения после анестезии и даже внезапная смерть. Но в данном случае сердце точно не при чём. И было у меня подозрение, что желудочно-кишечный тракт тоже.
С хозяйкой все обговорили, заполнили договор и согласие на операцию, записав с ее слов что под подозрением инородное тело ЖКТ, а от себя дописав, что в брюшной полости свободная жидкость и признаки перитонита, сориентировала по стоимости, обещала звонить после операции и в 9 утра, когда будет заканчиваться моя смена. На том и разошлись, я ушла заниматься вплотную кошкой, которая уже с катетерами в лапах, на грелках и под пристальным контролем получала необходимые препараты.
За два часа мы смогли её согреть, поднять давление и, наконец, сходить на УЗИ. И то, что я увидела очень не походило на картину инородного тела в желудочно-кишечном тракте. Даже не близко. И орган не тот. Конечно, в кишечнике были каловые массы, точно были признаки атонии (отсутствие перистальтики), что могло бы натолкнуть на мысль… Но при этом у кошки наблюдалась гигантская матка, заполненная жидким содержимым, что явно говорило о пиометре, а так же большое количество свободной жидкости в брюшной полости в пространстве между органами, по характеристикам похожей на содержимое матки – гной… Короче, мы имели изначально закрытую пиометру, которая “разорвалась” прямо там, залив все органы гноем, да ещё и в самой матке оставалось немало. Вот и причина явного септического шока по всем показателям и анализам кошки. Если до УЗИ я ещё подумывала о разрыве кишечника, то сейчас сомнений не оставалось – причина вообще другая. Вот бы я удивилась, если бы не пошла сначала на диагностику, а взяла сразу на операцию. Сильно удивилась бы. Правда, оперировать все равно. Без вариантов.

В операционную мы пошли уже когда кошка была достаточно стабильна, чтобы нормально перенести наркоз. Времени от поступления прошло не критично много, а вот шансы на выживаемость за это время мы как могли подняли. Кошмар начался после открытия брюшной полости – отведение гноя отсосником (отсасывателем, специальным прибором, вот как у вас слюну изо рта стоматологи отводят, мне кажется все это видели, примерно таким) заняло нереально много времени. Жидкая фракция вышла быстро, но оставалось большое количество хлопьев и крупных мягких гнойных комков среди органов и петель кишечника. Самого гноя откачали около 300 мл – полтора стакана! И потом ещё долго и нудно промывали брюшную полость тёплыми растворами с антибиотиками, чтобы вымыть все остатки, эти отвратительные комки, особенно из самых “дальних” уголков. Затем удаление матки, в которой ещё оставалось достаточное количество гноя, а на самой матке было видно место разрыва. Оттуда больше не подтекало, после извержения гноя матка уменьшилась, края разрыва достаточно плотно сошлись и остаточный гной так и плескался в органе. И финальное промывание, тоже многократное, пока раствор, который заливали в полость после промывания не стал выходить чистым, без примесей. Это действительно была тяжёлая операция. Перед ушиванием пришлось ещё поставить дренаж, специальную трубку, ведущую снаружи в брюшную полость, через которую затем планировалось несколько дней делать промывания. Зато кошка от вливания теплых растворов хорошо и быстро согрелась, быстрее чем на грелках и под теплым воздухом и вышли мы с операции с нормальной температурой. Кошка с нормальной, а вот я мокрая под хирургическим халатом, так как в операционной специально сделали тепло для пациента.
Просыпалась она тяжело. Я подозревала, что у нее наверняка далее будет развиваться тяжёлый сепсис, но все же попытаться всеми силами ее вытащить надо было. Ночь караулила ее, в какой-то момент она даже самостоятельно поела паштет, который я разогрела и развела до жидкого состояния. Давление стабилизировалось, температура держалась пока только на грелке, но тут уже нужно было время. Время покажет.
Хозяйке отзвонилась после операции и повторно попыталась утром, чтобы сориентировать на крайне тяжёлое состояние, осторожные прогнозы и необходимость находиться ещё несколько суток в отделении интенсивной терапии. После тяжёлой бессонной ночи не ушла в 9, опоздала к врачу, все сидела и до 12 дня пыталась до них дозвониться, но телефон был отключен… Когда поняла, что сейчас упаду в обморок от усталости и отсутствия сна, оставила информацию дежурному врачу и в колл-центру, чтобы звонили хозяйке, ждали пока телефон включит, и уехала. Неспокойно мне было. И вот не зря, как чувствовала! Содержать кошку, у которой все органы брюшной полости неизвестно сколько купались в гное, которую принесли одной лапой на том свете, которой нужен медицинский уход и контроль оказалось для хозяев дорого в стационаре. Даже три дня. Мне позвонили с работы что ее хотят забрать и делать все дома, но промывать дренаж в брюшной полости самостоятельно вряд ли смогут, и сдать повторные анализы даже в клинике около дома в назначенный срок не могут или не хотят… Не знаю логику и причин, но отказаться выдавать животное владельцу мы не можем. И вечером ее выписали домой, взяв с хозяйки подписку, что она понимает тяжесть состояния и забирает под свою ответственность. На всякий случай, люди разные бывают.
Далее со слов коллеги, которая была дежурной в ту смену, узнаю: выписали кошку вечером, с нормальной температурой, стабильным давлением, довольно бодрую, тряпочкой не лежала, интересовалась окружающим, ела. А через несколько часов возвращаются с трупом этой кошки! Мокрая холодная. Владельцы сказали, что дома поили принудительно через шприц потому что решили что ей нужно пить много, потом ей стало плохо, она часто задышала и они поехали в клинику, а по пути она умерла. Как?! Сепсис добил или воду залили в трахею и утопили, выпаивая неумело? Как теперь знать… По описанию скорее второе. Вскрытие не проводили. Что случилось на самом деле останется великой тайной. Но зато владелица в итоге с полной уверенностью заявила “Вы мне кошку угробили!”
Вот такие дела.
Очень обидно, очень грустно. Я понимаю, может быть финансы действительно не позволяли владельцам стационар, им даже предлагали денька 3 посидеть только оплачивая препараты и расходники, за копейки, ведь такая работа проделана и пациент тяжёлый, они отказались... Непонятно зачем поить стали... Столько труда, столько надежд, так хорошо всё начиналось, но пациент всё-таки умер.
Бывают такие моменты в моей профессии. Жизнь такая хрупкая штука.

Сейчас будет нейтральная вставка про котика с острой задержкой мочи, а затем расскажу хороший клинический случай с чудесным исцелением. Это, конечно, малая часть ночных пациентов, но писать обо всех меня не хватит.
Итак, а ту же ночь поступил кот. Острая задержка мочи, до этого частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. При первичном осмотре мочевой пузырь переполнен, на УЗИ столько песка, что вместо черного шара мочевого пузыря я вижу “звёздное небо”. В общем, нереально много.
Начинаю расспрашивать и узнаю, что котик молодой, всего год, а ещё он веган. Кот – веган. У владельца ещё две кошки, тоже веганы. Не кастрированы, не стерилизованы. Мочеиспускание проблемное давно, а несколько дней назад с овощей и кукурузы он перевел кошек на веганский корм и с мочеиспусканием у кота случилась совсем беда. Не знаю в каком состоянии кошки, но коту не повезло. Впрочем, по биохимическому анализу крови пока все неплохо, но что будет дальше…
Сразу скажу – я не считаю, что кошку можно кормить веганской диетой. Человек пусть ест что хочет, это его осознанный выбор, да и хоть что-то он получит, так как всеядное. То есть, желудочно-кишечный тракт заточен как под мясо, так и под овощи. Но организм кошки по строению зубов и ЖКТ – это организм хищника, который не может полноценно функционировать без животного белка и получаемых оттуда незаменимых аминокислот. Короче, можно долго распинаться на эту тему, есть куча исследований, доказывающих вред кошачьего и собачьего вегетарианства, так что я вернусь к несчастному коту с задержкой мочи. По первичному анализу возникло подозрение, что осадок выпал на фоне кормления, но сразу утверждать это на 100% я не могла. Было решено пока поставить уретральный катетер на несколько дней, перевести на промышленную диету для кошек с МКБ и кормить так пару месяцев под контролем УЗИ. Сразу предупредила владельца, что в диете есть животный белок, хоть и не столько, сколько хотелось бы. Но под угрозой уретростомии он был согласен на диету. Ибо уретростомия – это “калечить животное, лучше пусть мясо ест”. Что ж. Главное, чтобы помогло.
Так вот, через пару часов после поступления и катетеризации я дала коту ложку мясного паштета, пока послеоперационного, просто проконтролировать как он среагирует после травы на мясо. Аккуратно, постепенно, а не резко большой порцией. Кот смолотил паштет ещё на ложке, до миски еда не доехала, а потом всеми когтями вцепился в мою руку, которая все ещё держала ложку, и начал требовательно орать, пристально глядя в глаза. Сложно описать волну сменяющихся эмоций, которая прокатилась по моему мозгу в тот момент. От паники что мясо “не зашло” до острой жалости, когда поняла что он просит ещё.
В общем, к утру кошак ел корм уже в нормальном количестве и не орал, но от ночного эпизода осадочек остался.
Хотите кормить свое животное травой и овощами – серьезно, заведите хомяка, морскую свинку, кролика. А не хищника. Я не против веганов-людей, вообще по-барабану что там делают другие люди, но я категорически против веганов-собак и веганов-кошек.

Я надолго запомню как поступила собака, маленький пожилой уже йорк с обычным именем Буся. Я только вышла из операционной, подходит администратор и говорит: “Там у собаки глаз ВЫПАЛ”, а саму трясёт от увиденного. Нет, девочка не настолько впечатлительная, все адекватно воспринимает, но…
– Фу, нет, нет, ТОЛЬКО НЕ ГЛАЗ! – подыгрываю ей я, но по затылку пробегает холодок. Я не люблю лезть в глаза больше и глубже, чем это требуется на приеме. И когда лезут в глаза, будь то мои или при мне. У всех есть свои слабые стороны. Я не брезглива впринципе. Но вот глаза и желеобразные массы просто вгоняют в ледяной ступор. И, как оказалось, на той смене реакция на глаз была спокойной только у одной ассистентки.
– Ты дежурный врач, неси свою ношу стойко! – получила я напутствие от самой себя и, конечно, пошла забирать бедную собаку.
Глаз был ужасен. Огромный, отекший, выпавший из орбиты и век, белок весь налился кровью, при этом он чуть двигался и на первый взгляд был относительно жив. Случилось это утром, а привезли её ночью, то есть прошло больше 10 часов. Очень плохой прогностический признак. А случилось как обычно – нечаянно. Большая собака, вероятно, схватила мелкую за шкирку, когда та лезла ей в миску и потрясла. Владельцы слышали визг, но не видели что глаз выпал, так как они убегали на работу, а малышка уже убегала вглубь квартиры. Вернулись с работы и увидели… Само собой, бегом в клинику.
Забрала Бусю в экстренном порядке, поперек ждущей очереди из не экстренных пациентов. У меня в ту ночь попалась крайне терпеливая очередь, которая несколько часов подряд наблюдала наплыв экстренных пациентов и почти вся спокойно сидела. Почти, это кроме женщины, которая привела кота со рвотой и пыталась прорваться со скандалом вперёд (плевать что там у кота сейчас мочевой пузырь лопнет или почки откажут, а там кому-то ещё требуется срочно переливание, а тут срочная операция, от которой зависит сохранность глаза, а врач вышел с другой срочной операции, от которой зависела жизнь пациента). Но она не досидела до момента, когда я начала принимать уже в порядке очереди, да и ладно.

Это была ЖЕСТЬ. Я смотрела на глаз, глаз смотрел на меня, а собака доброжелательно виляла хвостом и пыталась лизнуть в лицо. Такая милая и этот кошмар на мордашке. С владельцами сразу обговорили, что иду на диагностику, затем на операцию и смотрю по состоянию мышц и сосудов насколько высока вероятность спасти глаз, если нет шансов – то удаляем, если хоть малейший шанс – оставляю, вправляю, делаю всё возможное для сохранения.
Когда занимаешься делом и сосредотачиваешься на нем, все остальные чувства отступают на второй план. Так я однажды выгребала огромное количество желеобразной свернувшейся крови из брюшной полости собаки, хотя меня обычно начинает трясти при виде желеобразных масс, так же я и занималась этим страшным глазом. Выбрила шерсть, сделала УЗИ, чтобы оценить что происходит за глазным яблоком, в каком состоянии мышцы и сосуды. Провела несколько тестов, чтобы понимать много ли шансов на сохранение. К тому моменту как операционная была накрыта, пациентка уже получила наркоз и мы обе были готовы идти спасать столь нужный и важный орган. Потому что шансы были, да, 50/50, но все же!
Копалась долго. Зачистить все, оценить ещё раз состояние мышц и сосудов, но уже визуально, промыть хорошенько глазное яблоко, вернуть его в орбиту, ушить разрыв на внешнем уголке глаза и сшить веки между собой. Оставила отверстие в области внутреннего угла глаза для введения препаратов. Получилось на мой взгляд ужасно, но я понимала, что отек спадет и глазное яблоко уменьшится, разрыв заживёт и глаз будет снова зафиксирован на месте. А до этого пару недель придется Бусе ходить с зашитыми веками.
Когда малышка проснулась я была на приёме и за ней следили ассистенты, а вот когда приемы закончились и в холле наступила тишина, можно было вздохнуть спокойно, перейти на остаток смены в стационар, проверить всех пациентов и постоять у окна, зависая на предрассветное пение ранних пташек. Не очень люблю это пение когда я на смене и тяжёлая бессонная ночь, а они “чирик-чирик, просыпайся мир, начался новый клёвый день!”, ведь мозг в это время выжат как лимон и способен только раздражаться. Вот дома другое дело, дома это действительно мило звучит, хочется проснуться и мурлыкать бодрые песенки, бодро и энергично начиная день.
Депрессивное настроение мгновенно ушло, когда я перевела взгляд на бокс с моей временно одноглазой пациенткой. Она стояла, чуть склонив голову, выжидательно смотрела на меня своим оставшимся блестящим глазом и изо всех сил виляла хвостом, так что попа ходуном ходила.
– Ты ж моя прелесть! – я мгновенно растаяла и ощутила мощный прилив умиления, – ты ж такая хорошая, такая классная! Пираточка сладкая! Хочешь кушать?
Хвост завилял ещё быстрее, теперь ходуном ходила не только Бусина попа, а вся Буся целиком. Конечно, она хотела кушать, а затем и погулять немного, а ещё внимания и теплых объятий, лизнуть в нос всех вокруг и ещё разок покушать. И пусть немного мешал воротник, а системы от капельниц тянулись к лапам, это ничуть не огорчало такую позитивную собаку. Удивительная.
В тот день я ехала домой и думала о том, что если ничего не выйдет и глаз придется удалять, это будет не просто грустно, это будет моя личная душевная катастрофа. Бывают пациенты, к которым привязываешься очень быстро и очень крепко.
Буся уехала домой уже через сутки после операции и потом приходила ко мне на осмотр ещё несколько раз. И через две недели я решила попробовать снять швы. Хозяева выполняли все назначения четко, до последней буковки, по часам вливая препараты, не экономя, соблюдая все дозы, без самодеятельности и снимания воротника, поэтому на пятый день отека уже почти не было, а уж через две недели глаз за зашитыми веками казался чуть больше второго лишь потому что шерсть вокруг выбрита, а на деле был точно таким же. По всем параметрам. И я решила снять пробно швы, посмотреть что там получилось. Мы с хозяином все обсудили и были готовы как к удалению глаза, если все плохо, так и к наложению новых швов ещё на несколько недель, если все не так хорошо как хотелось бы. Буся вела себя идеально, боялась немного, но стояла смирно и терпела. И вот последний шов снят, я провожу по все ещё сомкнутым векам салфеткой, пропитанной теплым антисептиком и убираю руку, которой фиксировала веки. И вижу отличный живой и абсолютно нормальный глаз! Осматриваю хорошенько, проверяю, делаю тесты… Да, да, получилось!!! Это невероятные ощущения! Радость омрачало понимание, что в будущем ещё могут быть осложнения, но самый сложный и тяжелый этап был пройден, а воротник пока решили оставить ещё на недельку.
Мы сделали это. Именно мы вместе: я, хозяева Буси и сама Буся. Все постарались на славу.

мед. фото, иллюстрации к посту