Заболевания нижнего отдела мочевыводящих путей у кошек (FLUTD)

[ksan]

Болезни мочевыводящих путей у кошек – это очень обширная тема. Сюда входит и целый букет различных заболеваний почек, и более явные для хозяев заболевания мочевого пузыря и уретры. Более явные – так как чаще всего симптомы острые, яркие, характерные и владельцы их сразу замечают.
Сегодня я хочу рассмотреть основные и самые распространенные заболевания мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей кошек. Они объединены в группу заболеваний под названием “Урологический синдром кошек”.

➠ Первый и самый распространенный – Идиопатический Цистит Кошек (ИЦК). Термин “идиопатический” означает что причина заболевания неизвестна. Я не люблю этот термин, но такое уж официальное название. На самом деле причина очень даже известна - стресс.
Кошки – загадочные животные. У них действительно может возникнуть любое заболевание на фоне чего угодно. Например, стресса. И этот стресс не всегда явный! Кто заметит что под окном взвыла сигнализация машины, испугав спящую на подоконнике кошку и свяжет это с последующим циститом? А такое реально может быть!
Итак, ИЦК. Встречается часто. Диагноз ставится путем исключения всех остальных возможных диагнозов с похожими симптомами. То есть: если не нашли ничего, а симптомы есть – вот вам, ИЦК. Сейчас идиопатический цистит входит в группу заболеваний под названием "синдром Пандоры". Синдром Пандоры развивается в любом направлении у кошек на фоне стресса: заболевание желудочно-кишечного тракта, лёгких, мочевыводящей системы... Абсолютно любой системы органов.
➠ Инфекционные и воспалительные (не одно и то же!) заболевания мочевыводящих путей, например, знакомый всем цистит и уроцистит. В норме мочевой пузырь кошек стерилен, бактерии в нем не живут. Они живут в уретре, в нижних ее отделах. В некоторых случаях, например, при снижении иммунитета животного, бактерии проникают в мочевой пузырь и вызывают воспаление. Инфекции чаще встречаются у кошек пожилых и старых, старше 8-10 лет. Не очень часто, но достаточно, чтобы упоминать об этом.
➠ Новообразования мочевого пузыря, уретры, почек – тоже вызывают иногда симптомы цистита или задержку мочи. Ответ на вопрос “почему возникает опухоль” интересует всех врачей мира до сих пор и однозначная причина пока не найдена. Опухоль – это плохо, если это полип то не так страшно, а вот рак – это самое худшее, что может случиться.
➠ Уролитиаз, он же мочекаменная болезнь, он же МКБ. Все владельцы кошек знают что такое МКБ. Не только потому что сталкивались или интересовались, но и благодаря рекламе, а так же множеству страшилок среди “кошатников”. И я не буду говорить что страшилки безосновательны, но люди зачастую называют "МКБ" всё подряд, включая и более частую кристаллурию - это когда у кошки в мочевом пузыре скапливается большое (или не очень)количество песка. Так вот мочеКАМЕННАЯ болезнь это именно тот случай когда в мочевом пузыре / в почках / уретре / мочеточниках есть конкремент - КАМЕНЬ.
Если ли у кошки в мочевом пузыре скапливается песок - это кристаллурия.
Стоит помнить что наличие осадка в анализе мочи – это не диагноз, так как в норме осадок со временем скапливается и в собранном анализе, и даже может присутствовать в моче здоровой кошки, так как плотность кошачьей мочи очень высокая и образование песка в моче высокой плотности нормально. Другое дело, что это может привести к огромным проблемам. Поэтому я так часто и настойчиво упоминаю о том, что кошкам нужно хорошо пить. Когда кошка хорошо пьёт моча разбавляется и скопление кристаллов, а соответственно и риски развития острых состояний (острой задержки мочи) становятся в разы меньше.
Любой урологический диагноз ставится на основании УЗИ и комплексного обследования, а не только анализа мочи. Бред в виде диагноза "МКБ" на основании найденных вобщем анализе мочи струвитов/оксалатов в виде осадка - это именно бред и зачастую за этим следует неоправданное назначение диет.
Тут я хочу сделать небольшое отступление, что речь идёт о кристаллах струвитов (трипельфосфатов) и оксалатов, если в анализе мочи находятся любые другие кристаллы, то это чаще говорит о серьёзной патологии.
➠ Следом за уролитиазом и МКБ логично будет вспомнить об острой задержке мочи (ОЗМ) вследствие обструкции уретры. Обструкция (“закупорка”) может произойти из-за песка, создающего пробку в уретре, но это не единственная причина. Так же пробка может состоять из клеток крови (при ИЦК, кстати!) или слизи, например. Мелкие камни могут перекрывать уретру и застревать в ней. А ещё задержка мочи может произойти из-за обширного воспаления или отека / воспаления / опухоли, что механически перекрывает моче выход. И даже из-за спаек при травматизации уретры, например, уретральным катетером. У котов встречается намного чаще, чем у кошек, так как у них уретра длиннее, имеет изгиб и одно неудобное узкое место в области этого изгиба. Там и застревает всё, скапливается и образует пробку.
Кстати, 80% задержки мочи случается на фоне идиопатического цистита кошек.

Причины:
Про инфекции и новообразования все просто и понятно. В первом случае инфекция попадает в мочевой пузырь снизу вверх из уретры или с током крови, во втором – механическая проблема, раздражающая слизистую или перекрывающая выход.
Причины острой задержки мочи тоже чисто механические, их я описывала выше. Кровь, слизь, камешек или песок из мочевого пузыря попадают в узкую часть уретры и закупоривают её. Или те же спайки. Или спазм, отек, воспаление.
А вот причины развития МКБ (уролитиаза) или значимой кристаллурии (мало - вариант нормы, много - патология!) многогранны, их целый букет и вызывают заболевание они как по одиночке, так и в совокупности. Сначала о них, чуть ниже рассмотрю и идиопатический цистит.

Причины уролитиаза / кристаллурии:
1) Недостаточное потребление жидкости (подробнее в п.3);
2) Изменение кислотности (рН) мочи (подробнее ниже);
3) Несбалансированное кормление. Существует мнение, что кормление сухим кормом приводит к МКБ. Это отчасти не так, а отчасти так. Если при кормлении сухим кормом кошка не пьёт или пьет мало – то да, это один из факторов риска. Поэтому у кошки всегда должна быть вода в наиболее привлекательном для кошки виде: своя миска или различная посуда на разных поверхностях (все замечали что из чашки на тумбочке вода для кошки вкуснее, чем из своей миски на полу? лично у нас вода со слюнями из собачьих мисок – самая вкусная! а в унитазе – так вообще амброзия!), питьевые фонтанчики, вода из под крана струйкой (кошки любят “живую” текучую воду), обязательно свежая вода (опять же кошки любят свежую воду)…
Кормление играет значимую роль. При несбалансированном кормлении, дешёвых некачественных кормах, кормлении со стола, кормлении только мясом и так далее – меняется кислотность мочи, что приводит к образованию осадка и камней.
4) Ожирение. Люди любят жирных котиков. Никогда не пойму этой любви и фразы что котика должно быть много. У меня был жирный кот и сейчас есть кот со склонностью к ожирению, я считаю что это ужасно. Ожирение никому никогда здоровья не добавляло! Оно косвенно является и причиной уролитиаза. Кошке с ожирением нужно больше воды, она столько физически не выпивает что приводит к высокой концентрации мочи. Что является фактором для развития МКБ. Так же стоит помнить что у кошек зачастую ослаблено чувство жажды, это актуально для всех кошек, не только жирных.
5) Малоподвижный образ жизни. Мало двигается - редко писает - застой мочи.
6) Инфекции мочевыводящих путей. Часто на фоне инфекции меняется кислотность и состав мочи, что приводит к образованию осадка.
7) Системные заболевания, в том числе и заболевания почек, печени, щитовидной железы, что вызывает дисбаланс по минералам.
8) Генетическая предрасположенность. По этому поводу проводились многочисленные исследования, которые в общем показали что генетика тоже играет некоторую роль в развитии уролитиаза, но не является единственным фактором, нужно что-нибудь ещё.
9) Некачественный состав воды. Вода тоже важна – высокое содержание минералов и солей в воде отражается на составе мочи.
10) Нарушение белкового и минерального обмена вследствие вышеперечисленных факторов и без причин тоже бывает.
11) Анатомические особенности (в т.ч. аномалии развития мочевыводящих путей, слишком узкая или чрезмерно изогнутая уретра), а так же есть исследования (не очень обоснованные, но есть), что у кастрированных котов моча более сконцентрированна, что приводит к отложению солей (песка), поэтому таким котам желательно больше пить.
12) Климат (при высокой температуре моча более сконцентрированна).
13) Бывают такие факторы на которые не подумаешь, если не придираться. Например, есть кошки, которые не ходят в грязный лоток, а гадить в других местах категорически не будут. Они терпят до последнего и чем чаще и дольше приходится терпеть – тем больше риск развития уролитиаза. Это ведь тоже застой мочи. Так что назывем эту причину – психологическая.
Мочекаменная болезнь и кристаллурия чаще встречается у кошек, чем у собак. Так получилось что моча кошек является более концентрированной, чем моча собак, а в концентрированной моче легче образуется песок, затем конкременты. Чем меньше кошка пьет и двигается – тем больше концентрация мочи.
Острая задержка мочи чаще встречается у котов, чем у кошек. Если уретра кошек короткая, прямая и широкая, то у котов она длиннее, к выходу сужается и имеет С-образный изгиб, там и происходит закупорка из-за скопления песка/солей, мелких конкрементов, клеток крови, эпителия, местного отека, воспаления и даже образования спаек на фоне травматизации.

Факторы риска при ИЦК - любые СТРЕССЫ:
Низкий уровень активности, ограничение доступа на улицу либо в закрытые помещения в доме, использование "не такого" по мнению кошки лотка (количество лотков, степень загрязнения, наполнитель, открытый / закрытый и т.д.), невыраженное поведение охотника, сосуществование в конфликтных отношениях с другой кошкой / собакой / людьми, проживающими в том же доме, более пугливая и нервная кошка по сравнению с другими кошками, переезд, ремонт, шум, гости, новые члены семьи и новые питомцы, несбалансированный рацион / резкая смена кормов или вкусов корма и прочее.
Самцы подвержены стрессу намного больше, чем самки, поэтому идиопатический цистит, у них встречается намного чаще.
Другими причинами считаются дефекты развития и строения оболочки мочевого пузыря, нейрогенное воспаление, чрезмерная выработка гормонов (опять же – реакция на стресс).
Стресс – такое обширное понятие. Он может быть любой, настолько любой что часто кажется будто заболевание возникает вообще без какой-либо причины. Кстати, переохлаждение – тоже своего рода стресс, но и одновременно является фактором для снижения иммунитета.

Симптомы:
Симптомы у заболеваний нижних мочевыводящих путей примерно одинаковы. Стоит помнить что кошки – очень скрытные животные и иногда распознать сразу заболевание не получается даже у самых внимательных хозяев.
1. Частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. Кошка часто бегает в лоток, сидит там подолгу в позе для “пописать”, иногда может мяукать при этом (некоторые кошки и в здоровом виде сопровождают поход в туалет комментариями, но чаще это все же не нормально). А когда уходит в лотке остаётся одинокая маленькая капелька или крошечная лужица. Или вообще ничего.
2. Мочеиспускание в неположенном месте. Иногда это бывает не из-за болезни, но чаще если ваш приличный котик стал ходить не в лоток – это повод не ругать его, а показать врачу. Даже если ходит большими лужами и без видимого дискомфорта.
3. Кровь в моче. Она может появиться сразу, а может через некоторое время. А может вообще не появиться.
4. Кошка или кот постоянно вылизывают область гениталий, а иногда и живот. Гениталии от такого внимания могут опухнуть и покраснеть, а на животе здорово поредеет шерсть, участок может быть даже лысым.
5. Отсутствие мочи при том, что животное постоянно присаживается в лоток или уже вне лотка, но не может выдавить из себя ни капли. Это уже к острой задержке мочи.
6. При острой задержке мочи если помощь не оказана вовремя развиваются симптомы сильнейшей интоксикации и шока. Начинается острая почечная недостаточность. Развивается слабость, апатия, рвота или гиперсаливация (обильное слюнотечение), шок, отказ от еды, иногда котов приносят уже в коматозном состоянии.
7. Отказ от еды, беспокойство, рвота, расстройство стула – это уже вторичные симптомы, развиваются в зависимости от степени интоксикации и длительности заболевания.

Диагностика:
Первое что делается в клинике – это осмотр и сбор анамнеза. Необходимо честно ответить на все вопросы врача – это важно! По результатам осмотра определяется список необходимых мер и исследований, а так же их срочность.
Могут понадобиться анализы крови (общий клинический анализ, биохимический анализ) для оценки поражения внутренних органов, в первую очередь почек. Например, при острой задержке мочи обязательно нужно знать вызвала ли эта задержка острую почечную недостаточность, так как это состояние угрожает жизни животного и требует экстренных мер. Чаще всего прибегают к визуальной диагностике (УЗИ, рентген, иногда уроцистография). УЗИ – самый лучший метод исследования в случае заболеваний нижних мочевыводящих путей: сразу можно увидеть степень поражения мочевого пузыря, оценить его стенки на предмет отека и воспаления, оценить содержимое, в том числе и большое количество песка, камни, новообразования, оценить состояние уретры, почек, окружающих тканей. Рентген позволяет увидеть камни там, где не увидело УЗИ.
Так же большой диагностической ценностью обладает анализ мочи. Он имеет некоторые ограничения, например, моча с примесью большого количества крови не очень показательна по некоторым параметрам, но сдавать нужно. При необходимости мочу отправляют на бактериологический посев, предварительно взяв ее методом цистоцентеза (через прокол стенки мочевого пузыря) (это не больно и не опасно).
Не исключаю и другие методы диагностики, все индивидуально, но основывные перечислены выше.
БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В АНАЛИЗЕ МОЧИ УКАЗЫВАЕТ НА ВОСПАЛЕНИЕ, НО НЕ НА ИНФЕКЦИЮ, ПОЭТОМУ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ БОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ ЛЕЙКОЦИТОВ В АНАЛИЗЕ МОЧИ СОВЕРШЕННО НЕ ОПРАВДАНО. Инфекцию в мочевом пузыре можно найти только на БАК-посеве. И для кошек инфекция всё же редкость. НЕ НУЖНО ПРИМЕНЯТЬ АНТИБИОТИКИ РУТИННО.

Лечение:
Терапию начинают только после комплексной диагностики и постановки диагноза. В каждом конкретном случае лечение подбирается индивидуально и зависит от степени поражения, формы заболевания, возраста и пола, наличия сопутствующих болезней и патологий, общего состояния животного.
При цистите без острой задержки мочи назначаются спазмолитики (не но-шпа!), обезболивающие, противовоспалительные препараты, диета, при необходимости – антибиотики (только на основании БАК-посева) и инфузионная терапия. Рекомендуется обеспечить кошке доступ к воде, любым способом заставить пить, будь то расстановка посуды по столам и тумбочкам, фонтанчики, мягкие корма или подмешивание воды в сухой корм. В закреплённых сообщениях у меня есть памятка по воде.
При острой задержке мочи проводится катетеризация для обеспечения нормального оттока мочи, далее либо катетер удаляют либо оставляют, при выявлении осложнений (острая почечная недостаточность) кошку желательно поместить в стационар на несколько дней для проведения инфузионной терапии, контроля диуреза и стабилизации. Диета, рекомендация поить и лекарственные препараты прилагаются к схеме лечения по умолчанию. Если правильно лечат, но часто острая задержка мочи рецидивирует – рекомендована уретростомия. Операция довольно простая, рутинная и в дальнейшем у кота не возникает рецидивов острой задержки, так как его уретра теперь прямая и широкая, как у кошки. Но это не лечение, это только устранение симптомов и профилактика именно острой задержки мочи. Лечить надо продолжать, причина-то не делась никуда. Мало того, уретростомия - это в дальнейшем наблюдение врача постоянно, так как она связана с рисками восходящей инфекции и развития хронической болезни почек.
При обнаружении крупных конкрементов (камней) в мочевом пузыре чаще проводится хирургическое вмешательство. Из камней растворяется только струвит (у кошек чаще оксалаты), если при первичной диагностике есть подозрение на струвит, то можно попробовать растворить. Но часто у кошек камни смешанные, то есть к этому струвиту подмешано ещё что-то из солей кальция. И это делает конкремент нерастворимым. Если через 2 недели после начала лечения не отмечается уменьшение размеров либо полного растворения - рекомендуется операция. Если камни или камень вызывают острые урологические симптомы то операцию лучше не откладывать. Камень обязательно необходимо отправить на анализ для определения основного состава. Это требуется для того, чтобы разработать дальнейшее лечение и профилактику. Чаще всего это опять же диета, обильное питье, лекарства.
При выявлении новообразований – удаление при возможности, гистологическое исследование и далее уже таких животных лечит онколог, отталкиваясь от результатов гистологии и подбирая индивидуальную терапию.
И, наконец, идиопатический цистит. Иногда проходит сам. Часто требуется минимальное вмешательство – обезболивающие, успокоительные, иногда диета. Очень редко требуется длительная и сложная терапия. И могут часто встречаться рецидивы. Основная профилактика ИЦК - это модификация окружающей среды и содержания: у кошек должно быть безопасное убежище и место, где кошка может лазить, точить когти и спрятаться; кошки должны иметь возможность есть и пить в одиночестве и без помех в тихом месте; стимулировать поведение хищника (игрушки с едой, специальные игрушки для кошек), играет роль размер, расположение, количество лотков и сам наполнитель (индивидуальные особенности) - предложить на выбор открытые / закрытые, низкие / высокие лотки в разных местах, предлагать разные наполнители, лоток должен быть большой обязательно; купировать конфликты с другими кошками (конфликты могут быть на фоне мисок, корма, лотков, игровых зон или угрозы статуса каждой кошки в стае); уменьшение стрессовой нагрузки дома (1 лоток для каждой кошки + 1 дополнительный, то же для мисок и других ресурсов, доступ к игровым конструкциям, лежак возле окна для наблюдения за улицей, миски с едой и водой максимально удалены от лотка, содержание лотка в чистоте, укромное место с обзором, места где можно прятаться, не беспокоить кошку если она в укрытии, в домике, не хочет общаться). При выявленном факторе стресса, который нельзя убрать - можно попробовать феромоны (феливей классик или если есть конфликты с другими кошками - феливей фрэндс, либо ошейник с феромонами “Sentry”) и другие методы успокоительных (про это я тоже писала, см. закрепленное сообщение), при неэффективности - трициклические антидепрессанты длительно.

Отдельно хочу поговорить про уретростомию. Я заметила что многие владельцы кошек очень боятся этой операции, доходит до того что они готовы хоть каждый месяц привозить кота с острой задержкой мочи на постановку уретрального катетера (под наркозом!) и капельницы, знать что для почек каждый рецидив это удар, что уретра травмируется, но не соглашаться на уретростомию. Это страшно, говорят они. Коту отрежут пенис, говорят они. Он станет девочкой, у него будет недержание и ещё много причин. Моя любимая – это про “девочку”. Ну да, пенис отрежут. Но разве сохранение этого органа – это важнее жизни?
Итак, про уретростомию.
Уретростомия – это операция при которой формируется стома – отверстие через которое в дальнейшем кот будет мочиться, при этом уретра становится широкой и короткой, как у самок, а узкое место с S-образным изгибом (т.е. та самая проблемная зона в которой все застревает) чаще всего удаляется. Вместе с половым членом. Показанием к уретростомии являются постоянные рецидивы острой задержки мочи, травмы уретры после катетеризаций, травмы полового члена (когда коту больно и он нализывает промежность – часто доходит до значительных повреждений от шершавого языка), деформациях уретры, неэффективности или невозможности катетеризации мочевого пузыря.
Осложнения: рецидивирующий цистит, иногда бессимптомный; риск восходящей инфекции; зарастание стомы; недержание мочи; иногда поражение почек (если сделать стому, а причину не лечить). При правильной технике операции и адекватной терапии после нее (в т.ч. защите швов!) риск осложнений сводится к минимуму.
Важно помнить, что мочекаменную болезнь уретростомия не лечит. Этот метод механически убирает постоянные закупорки и острую задержку мочи, но лечение и профилактику необходимо продолжать.

Профилактика заболеваний мочевого пузыря у кошек:
Профилактика проста – стараться избегать факторов риска, которые перечислены в разделе “причины”. Много пить (40-60 мл/кг/сут), хорошо кушать, быть активным, следить за весом, лечить вовремя, не забывать про диспансеризацию. К сожалению, никогда нельзя полностью застраховаться от этих заболеваний, но можно здорово снизить риски. Это уже большой шаг на пути к здоровой счастливой жизни вашего питомца!