Про заворот желудка.

[ksan]

Я не люблю заворот желудка. Даже не так. Это просто кошмар для меня. Это чисто психологический заскок, но этому есть две причины. О них я расскажу чуть ниже, после вступления, непривычно громоздкого и даже поучительного.

Я всегда помню все летальные исходы в практике. Кто-то скажет – это же хорошо, что помнишь, это значит не так их много было. Не так уж много, к счастью… Но каждый – это боль и груз. Не важно, чья вина и что было сделано, а что не сделано. Не важно, могла ли я помочь или уже нет. Важно что умирает живое существо, верное, преданное, любимое. Год за годом получая опыт, накапливая знания и практику я не могу научиться относиться к пациенту как к “просто работе”. Не могу. Я действительно искренне люблю каждого своего пациента и за каждого переживаю. Сейчас, когда я в основном остановилась на кардиологии, нефрологии и интенсивной терапии, это ещё сложнее. Я уж и не помню, когда лечила понос или сопли, зато сколько ночей, наполненных борьбой… Каждая смена – битва. И эта смена не была исключением.

Что же такое заворот желудка?
Это жизнеугрожающее состояние при котором в желудке накапливается большое количество газов, происходит его острое расширение, затем желудок переворачивается вокруг своей оси, обычно в двух направлениях – слева направо и снизу вверх. Но может развернуться и по-другому. Происходит такое из-за совокупности многих факторов: крупная порода собаки, нарушение перистальтики, нарушение отведения содержимого желудка, которое на момент заворота уже состоит в основном из газов, собаки с глубокой грудной клеткой, длинная брыжейка, позволяющая желудку смещаться… Причин тоже может быть много, например, большое количество корма, активность после кормления, кормление испорченными или легко бродящими кормами, удары, травмы, да даже просто переворот через спину тоже может привести к завороту! Но так же запросто может внешних причин и не быть, а что там внутри происходит – невооруженным глазом не видно, может быть в этот момент у собаки развилось нарушение перистальтики, приведшее к острому расширению и, как следствие, к завороту желудка. Обратно желудок самостоятельно не развернётся и требуется срочное хирургическое вмешательство, так как с каждой минутой развивается все больше сопутствующих осложнений: нарушение кровообращения, развитие шокового состояния, нарушение кровоснабжения желудка, а затем некроз стенки желудка, смещение раздутым желудком диафрагмы и следующие за этим нарушения работы сердца и лёгких, сдавливаются сосуды и нарушается кровоснабжение внутренних органов, смещается селезёнка вместе с желудком и нарушается ее питание, вследствие чего развивается некроз уже селезенки, а ещё разрывы мелких сосудов желудка, брыжейки и внутреннее кровотечение… Это все может произойти менее чем за час. К сожалению, два из всех ранее попадавших ко мне случая заворота желудка, две моих весомых причины не любить это состояние, оказались на столе очень поздно, когда уже вовсю развились необратимые и фатальные осложнения. Первая собака умерла от нарушения кровообращения и осложнений на сердце, это было очень давно и это был моей первый опыт, я так хорошо сделала операцию и так гордилась, но вот справиться с осложнениями организм уже не смог, так что та овчарка даже не проснулась. Вторая собака попалась мне не так давно, но при операции выявилось что заворот произошел задолго до вмешательства, селезёнка с множеством надрывов дала обильное внутреннее кровотечение, а желудок, лишенный питания, некротизирован был практически полностью. Мы пытались, но шансов не было. Поэтому состояние, которое называется “синдром заворота желудка” лично у меня ассоциируется с гибелью собаки. Хотя на самом деле по официальным данным вероятность гибели до 30% остаётся даже если помочь быстро, причем гибель происходит на фоне осложнений.

Пару недель назад ночью ко мне поступил пудель. Когда в стационар, где я занималась пациентами, залетела администратор и сказала что там пудель с заворотом, я улыбнулась. У мелких пород в абсолютном большинстве случаев острое расширение желудка, а не заворот. Это просто: отвести газы, стабилизировать, работы много, но это намного лучше чем идти на операцию и ожидать провала даже при успешной операции. Я шла с админом в холл, натягивая на ходу маску, и со смешком сказала “Ну о чем ты, какой заворот, там же не королевский пудель?” А через несколько секунд улыбка сползла с моего лица. Это был королевский пудель. Со всеми симптомами, которые он тут же продемонстрировал. На моих глазах был приступ непродуктивной рвоты, собака уже как шар, при беглом осмотре выявились значимые нарушения кровообращения и этот страшный звонкий звук пустоты при постукивании ладонью по раздутому животу. Королевский пудель! Я сто лет их не видела! Администратор ничего не сказала, только сочувственно проводила нас взглядом когда мы направились на рентген.
На рентгене был заворот. Я хорошо читаю снимки и сердце мое упало в пятки при первом же взгляде на монитор. Однозначно заворот. Без вариантов. Но с робкой надеждой в голову стучалась мысль “Вдруг расширение, а вдруг, нам все-равно сначала пытаться зонд ставить, вдруг повезёт”.
Объяснила все хозяйке, забрала собаку, завела в стационар и печально оповестила ассистентов что у нас вероятно заворот, поэтому сейчас ставим в лапы внутривенные катетеры, даём наркоз, пытаемся установить зонд, если не проходит – значит желудок развернулся и путь из пищевода в него перекрыт, тогда идем на операцию. И тут они забегали… Я до конца не верила пока не увидела поднявшийся шум. Кто-то побежал за каталкой, кто-то уже несся к нам со всем необходимым чтобы установить катетеры, кто-то тащил зонд, большого диаметра трубку, и готовил таз для содержимого. И я словно проснулась от пинка, тоже начала быстро соображать, оставила одного человека отводить газ из желудка через прокол, а сама рванула набирать препараты для анестезии и готовить растворы для внутривенной инфузии. Хозяйка сидела в холле и ждала результатов. Я обещала выйти и сказать прошел ли зонд или мы идём на операцию.

… Через 10 минут я вышла к хозяйке и сказала что зонд не прошел, это однозначно заворот. Объяснила быстро про риски и отправила домой. А сама побежала готовиться к операции, одеваться, так как пока я говорила с хозяйкой, пациент был перемещен у операционную и его подключали. Подключали датчики чтобы на экран специального монитора выводились данные: температура, пульс, давление, ЭКГ, частота сердечных сокращений, дыхание. Отдельно подключили кислород. Декомпрессия желудка уже была проведена, газы по максимуму отвели ещё перед операцией. Мы были готовы одновременно: пудель оперироваться, я – оперировать.

Ход операции по сути не сложный. Разрез, открыть брюшную полость, оценить состояние внутренних органов, определить в какое положение развернулся желудок, оценить селезёнку, которая часто страдает при завороте, развернуть желудок насколько могу в таком расширенном состоянии (газ быстро набрался снова, плюс большое количество жидкости), помочь изнутри проведению зонда в желудок, пока ассистент вводит его через рот. Когда зонд в желудке – помассировать немного и под контролем рук отвести все содержимое в специально подготовленный таз. Перебродившее зеленоватое содержимое рекой через трубку льётся в таз, а мы “наслаждаемся” резким запахом брожения, заполнившим всю операционную. А потом меня спрашивают отчего я не люблю пиво и всегда заказываю только фруктовое или сидр. Да потому что ассоциация вот такая – запах пива при завороте или расширении желудка. Хотя однажды было Оливье и я его потом лет 5 не ела. Просто не могла себя заставить.
Когда желудок опустел разворачиваю его целиком в нормальное положение, делаю разрез на внешней оболочке с двух сторон, такие же разрезы на брюшной стенке и пришиваю слева и справа желудок к брюшной стенке. Это делается для того чтобы снизить риск повторного заворота. Если этого не сделать – будет рецидив. Но перед этим ещё приходится удалить огромную селезёнку, всю в мелких надрывах и некрозах, оценить слизистую желудка и выдохнуть – там значимого некроза нет. Проверить на кровотечение брюшную полость, убедиться что все сосуды лигированы, промыть брюшную полость и готово, можно зашивать.
В тазу плескалось зелёное “пиво”, только жидкость, не еда как обычно, не какие-нибудь макароны или каша, только вода и трава. Вот же не повезло пуделю. Скорее всего нарушение перистальтики и как следствие заворот, может повернулся неудачно по сне, дело то глубокой ночью, ужин был очень давно, а хозяйка говорит они спокойно спали когда все началось. И проснулись от того что собака бродила, беспокоилась и его рвало постоянно маленькими лужицами слюны.

Пациент к утру проснулся, но я оставила его в стационаре на два дня. Осложнения никуда не делись, все что уже произошло необходимо лечить. Нужно наблюдать, делать капельницы и уколы, быстро реагировать на изменения в состоянии. Лучше перестраховаться. А через два дня он уехал домой. Живой и здоровый, разве что в попоне и со швом на животе.
Королевский пудель. Надо же было мне попасть на именно эту породу с заворотом. Я фанат молоссов и единственная порода к которой я питаю нежные чувства и которая не является молоссом – это именно королевский пудель. Моя несбыточная мечта. Сто лет не видела? Вот тебе большой красивый пудель, смотри, трогай. Эх.