Дела сердечные.

[ksan]

Я мало рассказываю о случаях из своей основной специальности.
Что сказать… Я люблю кардиологию. Люблю сильно, я фанат кардиологии и готова смотреть своих пациентов не только когда работаю, но и на выходных приезжать, если надо. Почти всегда даю обратную связь, хотя не очень одобряется, но руководство закрывает на это глаза. Но я настолько уже привыкла, что основная масса моих пациентов кардиологические, что не воспринимаю свой прием как нечто эдакое, даже если нечто эдакое и нахожу.
Уже потихоньку исправляюсь.
Сегодня я хочу немного рассказать про случаи запоминающиеся. Запоминающиеся не всегда диагнозом, иногда попадались такие пациенты, что и здоровым его помнишь долго.

Начну с одного милого ирландского волкодава. Они бывают часто, как и доги, и доберманы. Часто на профилактических обследованиях, так как склонны к дилатационной кардиомиопатии, а хозяева у всех в большинстве случаев заботливые и просвещенные. Так вот, прелестная собака, высокий стройный молодой кобель, привели на ЭХО (УЗИ сердца) проверить все ли в порядке. А у нас, как назло, сломан подъемный механизм стола (под козой сломался, не выдержал…). Как отчаянно трусящую собаку загружали на стол и двигали – это песня. Шикарный хук справа в лицо ассистентке, разодранная когтями кожа у меня на груди и животе, немножко поломавшиеся хозяева и ещё одна ассистентка… А стоя – не вариант, обследование проводится снизу через специальный вырез на столе. Парень так отчаянно трусил, что основное время обследования заняла его погрузка на стол и размещение этой огромной собаки на поверхности стола. Это был кошмар. А что думал бедолага – я и представить боюсь. Но у него всё хорошо и не было выявлено никаких отклонений. Всё время пока шло обследование трясся пёс, а с ним и стол...

А кот Кузя, пожилой чёрно-белый джентльмен, был направлен к кардиологу на основании выраженной тахикардии (учащенного сердцебиения). Во время опроса я выяснила у хозяйки, что он перестал спать по ночам, сильно похудел, не может найти себе место, орёт посреди ночи, у кота одышка и тяга к свежему воздуху, стал агрессивным и у него сменились пищевые предпочтения. При этом по взятым их лечащем врачом анализам (клиническому и биохимическому анализу крови) никаких выраженных отклонений нет. Провели обследование, я выявила значительные изменения сердца, характерные как для истинной кардиомиопатии, так и для вторичной, на фоне артериальной гипертензии (повышенного давления), гипертиреоза (гиперсекреции щитовидной железы) и ещё некоторых патологий, которые могут слпровождать кошку в старости. Измерили давление – повышено, причем повышено было и в начале приема, и после его окончания и через неделю и цифры были действительно большие, на стресс не списать. Взяли анализы на гормоны щитовидной железы и выявили гипертиреоз. Сейчас он находится на лечении и чувствует себя значительно лучше. И сердце его чувствует себя значительно лучше, ведь ушла такая огромная нагрузка, которая мешала ему адекватно работать.

Сердце – самый лучший орган. Выносливый, трудолюбивый, оно не отдыхает и умеет приспосабливаться к любым изменениям. Если ему нужно усилие, чтобы толкать кровь – стенки утолщаются, мышечная масса становится больше, если оно принимает бо́льший объем крови, то полости становятся больше и сердце сокращается на начальных стадиях сильнее, чтобы проталкивать увеличенный объем крови дальше. Но и этот механизм не бесконечен. Однажды сердце устает, изменения становятся необратимы и развивается сердечная недостаточность.
Ко мне направили собаку с кашлем и одышкой. Это неудивительно, ко мне часто направляют животных с кашлем и одышкой, это самые явные симптомы сердечной недостаточности. Но у хозяйки собаки с собой был рентген очень плохого качества, по которому их лечащий врач заподозрил отек лёгких. В течении 2 лет собака задыхается, а тут раз - и отёк. Я посмотрела снимок, расспросила владельцев, осмотрела собаку и мы пошли делать другой снимок. Там ясно было видно значимое сужение трахеи (коллапс трахеи) на протяжении длины 7 позвонков (это очень много!) и выраженные округлые тени в лёгких – метастазы или первичные опухоли. Скорее всего метастазы, ведь у собаки около полового члена много лет уже растет огромное новообразование. Да, по рентгену правые отделы сердца были увеличены, но однозначно не было ни отёка лёгких, ни кардиогенной причины кашля (увеличения левых отделов). В свои 14 лет малыш не имел стандартного для маленьких пород собак заболевания митрального клапана. И при этом хозяйка призналась, что опухоль там растет уже лет 7, но они не удаляли, так как им несколько врачей сказали что собака не переживет наркоза ведь она старая, лет с 8 так говорили... Очень жаль, что они просто не проверились у кардилога тогда, тогда сердцечко было абсолютно здоровое и изменяться стало только под воздействием постоянной дыхательной недостаточности на фоне коллапса трахеи и метастазов, занимающих большой объем в грудной полости. Такое вторичное увеличение правых отделов на фоне хронических патологий органов дыхания так и называется – “легочное сердце”. И даже сейчас я дала бы на наркоз зелёный свет, опухоль убрать, стент в трахею поставить, но смысл с такими огромными метастазами… Перенаправила к онкологу, это не мой кашляющий пациент. Насколько знаю, до онколога они не дошли, решили не продолжать попытки.

А вот изумительная белая кошечка, молодая, миниатюрная. Изумительные хозяева, прекрасные, заботливые, понимающие люди. Кису подобрали ещё крохотным котенком год назад в метро и очень любят. Как известно – у таких людей всегда с животным какая-то жуть происходит. Как назло. Кошечку привели с жалобой, что чувствуют как сильно бьется сердце. Описание жалоб это отдельная история, кто что говорит, но вот “слишком сильно бьется сердце” бывает часто. Да что там чувствовать, я ещё не прикоснулась к кошке, а уже видела как сильно дрожит ее грудная клетка. Не потому что она тощая, а потому что реально сердце билось между ребрами как в клетке. Фонендоскоп оглушил меня нереально громким шумом, извещающим “там где-то протечка и с очень большой скоростью”. Сердечно-сосудистая система всегда ассоциируется у меня с системой труб, где сердце – это насос. Так вот, в насосе была неполадка. На ЭХО я нашла порок – дефект межжелудочковой перегородки, когда стеночка между двумя желудочками не сплошная, а имеет отверстия, одно или несколько. У этой кошки было несколько, мелких, громких и в момент сокращения сердца кровь шла из сильного левого желудочка не только в аорту (откуда доставляется ко всем органам и тканям), а ещё и через эти отверстия в правый желудочек, более слабый и имеющий намного меньшее давление в камере. Из-за этого правые отделы сердца сильно увеличились, перерастянулись и с трудом работали. Огромное сердце еле помещалось в грудной клетке. В начальных стадиях можно было бы попробовать прооперировать этот врождённый порок, сейчас же – только поддерживать кошку терапией и стараться замедлить прогресс сердечной недостаточности. Хозяева все поняли и строго выполняют все назначения, стараясь обеспечить наилучшее качество жизни своей питомице. Я до сих пор прогнозов давать не могу, но мы ее вот так держим уже четыре года. Ей уже 5 лет и это моя личная гордость - столько жить, причём хорошо жить, не страдать, не задыхаться... Сейчас жизнь этой кошечки - это результат прекрасной командной работы владельца и врача.

Врождённые пороки – это моя самая нелюбимая тема. Но, к сожалению, довольно часто встречается. Чаще, чем хотелось бы. Хотелось бы никогда.
Был у меня молодой семимесячный той-терьер, его направили на предоперационный осмотр. Предоперационное обследование обычно проводится перед плановыми операциями, но если я на смене и поступает тяжёлое животное, которому требуется хирургическое вмешательство, то я в порядке живой очереди экстренно также провожу обследование сердца. Это даёт очень большой бонус в плане анестезии для нас и для животного. Предвидеть, профилактировать, избегать осложнений после анестезии – ну не мечта ли. Я занимаюсь подготовкой к анестезии всех пациентов с патологиями сердца, часто бывает обнаруживаю изменения, ещё бессимптомные, которые могли бы привести не только к осложнениям или гибели после наркоза, но и те, которые можно затормозить в самом начале и не дать развиться сердечной недостаточности очень долго. Не все люди соглашаются, конечно, это тоже стоит денег, но большинство с радостью проходит такое обследование. Вот и хозяева тойчика привели его осмотреть перед операцией на сломанных пальчиках. Абсолютно нормальный щенок, жалоб нет, активный, но вот беда – при аускультации я слышу громкий непрерывный шум в сердце. Уже предполагая диагноз веду на ЭХО и выявляю у абсолютно нормального щенка два (!) врождённых порока: стеноз аорты и боталлов проток. Первый – сужение входа в аорту, второй – сосуд между аортой и лёгочной артерией, который открыт у эмбрионов, но после рождения для нормального кровообращения должен был закрыться. Собака стабильна и бессимптомна, несмотря на сильные изменения в сердце. И то, и другое по отдельности оперируется, но вместе - нет, слишком выраженные изменения, поэтому неизвестно, что может быть после операции. Но однозначно пальчики чинить нельзя, тут нужно лечить сердце и консультация кардиохирурга. Хозяйка была в шоке, ведь ничего не предвещало. Зато мы теперь знаем, что наркоз нельзя и делаем всё чтобы собака прожила дольше и счастливее. А пальчики у них получилось срастить, дольше, тяжелее, но зато живой.

Кошка плохо живёт без таурина. Самого обычного таурина, такой важной аминокислоты, о которой не все знают (он не совсем аминокислота, но не буду углубляться). У человека, например, он синтезируется в организме, а кошка может получать его только извне. Таурин участвует в куче жизненно важных процессов различных органов, от зрения до сердечной деятельности. И если его не хватает – начинаются нарушения. У кошек есть дилатационная кардиомиопатия на фоне недостаточности таурина. Это заболевание редкое, обычно поражает тех кошек, которые питаются натуралкой без добавления таурина в виде витаминов. В природе кошки получают его из внутренних органов, например, свежего сердца и печени своей добычи. А в корма таурин добавляют производители.
При ДКМП на фоне недостаточности таурина сердце начинает плохо сокращаться, из-за этого желудочек в систолу выталкивает малый объем и в нем остаётся слишком много крови. А в диастолу приходит ещё объем. Желудочек переполняется, расширяется, пытается сокращаться сильнее, но в какой-то момент этот механизм ломается и возникают симптомы. Или не возникают, но такая кошка после наркоза декомпенсируется (сердце перестает справляться) и поступает в клинику в тяжёлом состоянии с отеком лёгких. Иногда до клиники не успевает доехать, иногда погибает в наркозе, иногда даже после снятия отека лёгких все-равно умирает от сердечной недостаточности, иногда возникает другое осложнение, такое как тромбоэмболия… Ко мне такая поступила несколько месяцев назад после операции по стерилизации в сторонней клинике. Отёк мы сняли, кошку стабилизировали, а при сборе анамнеза (опросе владельца) я уже четко знала что это. Киса питалась говяжьей вырезкой и детскими пюре. После выписки ей стали давать таурин в большом количестве и уже через месяц на ЭХО стало видно улучшения, через два – явные улучшения, жду повторного ЭХО через полгода после начала лечения. Скорее всего сердце придет в норму насколько это возможно. Это один из редких кардиологических диагнозов, когда животное возможно полностью вылечить на ранних стадиях.
Интересно, что не у всех кошек, не получающих дополнительно к натуральному питанию таурин, происходит такая беда. Вторая кошка, из того же помета, с тем же типом питания, живущая в том же доме по ЭХО не показала вообще никаких изменений сердца. Все индивидуально.

А теперь о грустном. О двух котиках, которые были у меня одновременно. То есть – совсем одновременно. Привели сфинкса с отёком лёгких, очень тяжёлого, я его сразу забрала и помчалась с ним в ОРИТ. Кислород, мочегонные, стабилизация, чтобы хоть как-то можно было сделать первичное обследование. Сразу нельзя, кот умирает и пока будем обследовать точно умрёт. И через 5 минут сразу привозят второго, британский кот в таком же плачевном состоянии, только дополнительно ещё и тромбоэмболия брюшной аорты – резко отказали задние лапы. Ему невероятно больно (тромб это всегда очень больно), у него отек лёгких, он задыхается и активно пытается отправиться на тот свет. И снова – в охапку и в ОРИТ, где в это время уже занимаются сфинксом.
Стабилизировали обоих до приемлемого для обследования состояния. У сфинкса оказалась последняя стадия сердечной недостаточности, сердце уже практически не сокращалось и по сути жизнь его поддерживали только мы. Жаль мальчика, молодой ещё, 4 года, вовремя не выявили, единственный симптом – он стал меньше двигаться и больше спать уже в течении 1,5 лет, но разве у кошки на такое обратят внимание, списали на то, что котенок вырос и стал вести себя как “нормальная кошка” – много спать. А потом, уже в крайней стадии, все компенсаторные механизмы сердца сломались и он отёк. Делать что-то было поздно, жить осталось недолго и мучительно, так что владельцы приняли решение об эвтаназии. А вот британца можно было полечить пару лет назад, когда им впервые кардиолог поставил гипертрофическую кардиомиопатию и назначил лечение. Кот лечиться не хотел, таблетками плевался, люди не настаивали, в итоге давали таблетки пару дней и забили. На повторные осмотры для оценки прогрессирования заболевания не приходили. Пришли уже когда у кота была крайняя стадия сердечной недостаточности, отёк лёгких и огромный тромб в брюшной части аорты. Тоже решили усыпить кота.
Кардиологи не назначают лечение просто так, все направлено на то, чтобы затормозить развитие заболевания и изменений сердца, связанные с ним, подержать сердечно-сосудистую систему, профилактировать образование крупных тромбов и отёк лёгких, убрать застой жидкости в лёгких и по возможности избавиться от изнуряющих симптомов. Все для повышения качества жизни животного и более медленного развития заболевания. Совсем остановить этот процесс нельзя, но есть же разница: год проживет животное или пять лет. И проживет оно это время активно и счастливо, или будет кашлять и задыхаться на малейшую физическую нагрузку.

Но, несмотря на то, что иногда приходится сообщать людям плохие новости и подписывать пациентов на пожизненное лечение, есть в моей работе случаи, когда приходят на осмотр в целях диспансеризации или здоровые животные перед операцией. Или животные с патологией, которых мы с хозяевами лечим и у них есть явные клинические улучшения. Или животные, которые еще недавно пытались распрощаться с этим светом в ОРИТ, и сейчас бодренько улепетывают по потолку от доктора. Мне нравится помогать им, я люблю говорить людям что все хорошо, пациент здоров или что у нас есть положительная динамика и мы делаем все правильно. Только вчера я вылавливала из-под стола активно сопротивляющегося кота, который должен был умереть два месяца назад, но после начала лечения и отведения 400 (!) мл жидкости из грудной полости передумал. Хозяйке было стыдно, а я радовалась, вспоминая, каким холодным синюшного оттенка полутрупом его принесли и сравнивая с этим веселым озорным котенком, который выманился-таки из-под стола на фантик на ниточке. Заболевания сердца – это очень тяжело для животных и их хозяев, но если звучит словосочетание “сердечная недостаточность”, это не значит что все кончено. Почти всегда можно и нужно бороться.