Нефроны не виноваты. Дело о почках №9: два в одном.

[ksan]

"Вот это букет!" - думала я, обследуя пациента. Тот букет, когда принцип "одно лечим, другое калечим" не работает, так как там нечего уже калечить. До нас справились.
Если честно, я долго не знала как начать рассказывать про этого пациента. Писала, стирала, снова писала и стирала. Очень сложный случай, слишком близко к сердцу я его воспринимала, слишком прикипела к пациенту. Я не очень хотела про это писать, но обещала самые интересные случаи и это один из них.
И, раз не знаю как начать, начну просто сначала.

"Я к тебе направила интересного кота с огромной кистой вокруг почки" - такое сообщение прилетело мне в один из выходных. Что ж, коллеги знают как меня порадовать. Я прочитала, кивнула и продолжила заниматься своими делами. "И гидротораксом!" - следующее сообщение делало пациента во много раз интереснее и я ответила: "Жду в ближайшую смену. А сканы есть, видеопетли, хоть что-то по УЗИ???" "Есть, лови" - и в чат посыпались картинки и видео. Через 5 минут у меня было шесть предположительных диагнозов и ещё четыре под вопросом. Осталось увидеть кота.

Котик Рик обратился с жалобой на вялость, ухудшение аппетита и повышенную жажду ещё 2 года назад. Тогда ему было 8 лет и уже выявили начальную стадию почечной недостаточности и одну небольшую кисту в 5 мм диаметром около почки. Назначили лечение, диету и отпустили под наблюдение. Через пару месяцев случилось обострение почечной недостаточности и сопутствующая анемия. Пролечили и то и другое, котик стал стабилен, аппетит наладился, анализы улучшились и с диагнозом ХБП стадия 2 он ушел домой. Вернулся через 2 года с обострением. За это время должен был бы планово показываться раз в полгода, но не показывался. Что было с почками до обострения в течение этого времени - неизвестно. Есть ли что ещё спасать - тоже пока неизвестно.
На момент когда Рик дошёл до меня у него была полностью нерабочая правая почка, окружённая огромной кистой (это за два года так подросла та малышка, которую находили тогда на УЗИ), частично работала левая почка, свободная жидкость в грудной полости сдавливала лёгкие и у Рика была тяжёлая одышка, немного свободной жидкости было в брюшной полости, давление значимо повышено - артериальная гипертензия, хроническая анемия, как осложнение - сердечная недостаточность. Великолепная семёрка. Это всё мы выявили постепенно в ходе осмотра.
Ему было очень-очень плохо. Он задыхался, ему было больно, тошнило, он чувствовал сильнейшую слабость и наверняка кружилась голова. Но, несмотря на всё это, Рик был готов драться до последнего, все оставшиеся силёнки вложил в то чтобы отбиваться от меня на приёме.
Я смогла частично осмотреть его и сделать ЭХО сердца пока кота фиксировали вдвоем хозяин и ассистент. Кот был под завязку напичкан успокоительными, слаб, но боролся отчаянно. Поэтому и начали с ЭХО, чтобы оценить сердечко и дать пациенту седативное, а пока спит сделать УЗИ брюшной полости, взять кровь, измерить давление и закончить осмотр, а самое главное - убрать из грудной полости жидкость, из-за которой котик задыхался.

ЭХО мне не понравилось. Конечно, стоило ожидать некоторых изменений со стороны сердца, но у Рика была полноценная сердечная недостаточность в серьёзной стадии и с осложнениями в виде венозного застоя и выпота в грудную полость. Хорошо, причину выпота нашла. Узнала что боль, наркоз и стресс могут спровоцировать отёк лёгких. Узнала что коту нужны диуретики (мочегонные), которые ему нельзя из-за почек.
Анестезиолога звать не стала. Сделала котику укол и через 10 минут он спал, а я смогла взять кровь, отправить в лабораторию на срочный анализ и закончить осмотр. И измерить давление. Так выявилась артериальная гипертензия, давление было очень высоким. Первым делом я убрала из грудной полости жидкость, которой оказалось там аж 400 мл! Кот стал дышать очень хорошо, да и я вздохнула посвободнее. Минус одна проблема. Оно, конечно, может накопиться снова, но сейчас котик дышит. На УЗИ я видела то что было в высланных мне снимках: киста вокруг почки, скудный кровоток в почках, крошечная сморщенная “изюминка“ вместо правой почки, свободная жидкость, немного, но есть. Ну и когда Рик уже просыпался ассистент принёс результат анализа крови. Вот тогда я и узнала что у кота острая почечная недостаточность и анемия. Нужно капельницу, а нельзя - высокие риски отёка лёгких из-за сердечной недостаточности, да и при анемии остатки красной крови разбавлять не стоит, будет только хуже. То нельзя, это нельзя... Без лечения умрёт, с лечением тоже...

Давно я так долго и тщательно не писала назначения. Каждый пункт продумывала от и до, рассматривала со всех сторон разные варианты, все дозы считала и пересчитывала, комбинировала препараты, просчитывала риски, несколько раз начинала все с самого начала. "Великолепная семёрка" просто не давала коту шансов и, казалось, не оставляла мне лазеек. Но только казалось.
Раньше я могла назвать ювелирной работой восстановление сосудов или удаление сложной опухоли, операции совсем крошкам и подобное. Теперь я точно знаю - есть ещё тип ювелирной работы: такой как написать назначения коту, которому всё нужно и ничего нельзя. Не убить его лечением. Не выбирать между сердцем и почками.
Сложно.
Жидкость с грудной полости убрали и дыхание восстановилось. Затем переливание крови и замещение дефицита красных клеток крови донорскими. После этого котик сразу почувствовал себя лучше и стал хорошо кушать, это помогло в дальнейшей борьбе с анемией. Капельницы ему всё ещё нельзя было, но так как он хорошо ел владельцы кормили его мягкими кормами и добавляли туда водичку, делая эдакий "супчик". Это позволило без капельниц бороться с обезвоживанием. Ведь жидкость можно доставлять в организм и не внутривенно. Конечно, небольшие объёмы растворов внутривенно он получал, нам нужно было восполнять дефицит некоторых микроэлементов, но основной объём шёл из еды и воды. По ходу лечения как только ввели препараты для улучшения функции сердца и контроля давления то небольшое количество свободной жидкости что было в брюшной полости всосалось обратно в сосуды, а в грудной не накапливалось снова. Ну и я добавила к лечению препараты для контроля фосфора и калия, у Рика на фоне почечной недостаточности был очень высокий уровень фосфора и низкий - калия и добавила клетчатку с пробиотиками, что делаю редко, но в тот момент я как раз прочитала одно исследование, которое говорило о пользе такого комплекса как раз при подобных смежных патологиях. Так что почему бы и нет.

Полгода. Полгода Рик чувствовал себя превосходно. Удивительно, невероятно, я сама не могла поверить. Ему не требовались повторные переливания крови, не скапливалась свободная жидкость в груди и животе... Хотя я обещала хозяину что будет. Что и переливать ещё нужно будет, и делать торакоцентез (убирать свободную жидкость из грудной полости) или лапароцентез (убирать свободную жидкость из брюшной полости) по необходимости. Но необходимости не было. Рику было очень хорошо: прекрасный аппетит, котик активен, играл с другой кошкой, отлично себя вёл, ходил по своим делам в лоток систематически каждый день по несколько раз. И никаких проблем до самого конца лета.
А потом навалилось...
До Рика добрались гипертиреоз и боли в суставах. Всё произошло очень быстро. И снова у Рика начала накапливаться жидкость в грудной полости, и снова у него ухудшилась функция сердца, обезболивающие, которые мы аккуратно добавили в небольшой дозе, не приносили ему облегчение и в то же время повреждали почки ещё больше. Кот откровенно мучился от боли, даже в лоток с низкими бортиками зайти не мог самостоятельно, не мог нормально разместиться у миски и отказался кушать, потому что еда стала ассоциироваться с болью, на фоне голода быстро вернулась анемия и ухудшилось общее состояние... и хозяева приняли решение его отпустить. Я понимала это, но было обидно. Мы все очень старались: Рик, его хозяева, я, но наших стараний хватило всего на каких-то полгода.
- На целых полгода! - поправил меня хозяин Рика, - целых шесть отличных месяцев, спасибо вам за это! Это на шесть месяцев больше чем мы рассчитывали.