Где вы были? (вопрос задаётся обычно мысленно)

[ksan]

- Она у меня уже две недели не ест! - с какой-то непонятной гордостью заявляет мне хозяйка тощей кошки, - видите, как похудела! Тростинка! Ещё месяц может не жрать и будет бегать, сильна!
Вопрос, а чего так гордо то... Гордимся, что кошка выжила при двухнедельной голодовке? Я не пойму.

Часто действительно хочется задать вопрос - чего ждали? Когда владельцы не идут в клинику даже по прямой рекомендации. Окей, я понимаю финансовые трудности, это бывает, но если есть и время, и финансовая возможность, то чего ждать?

Вот, например, чихуахуа. Были в июне у меня по поводу острых болей ночью. Делали рентген (могла что-то съесть). На рентгене, помимо всего, попали лёгкие и сердце, плюс при аускультации я услышала шум над одним из клапанов. Говорю - собаке нужно кардиологическое обследование, у нее шумы, может быть заболевание клапанов, надо обследовать как можно быстрее и начинать лечение. Ночью они были не готовы и я записала собаку на выбранное время через неделю, раздвинув немного других пациентов в записях. Назначила на первое время диуретики, которые уже требовались. А они не пришли.
Переносимся в август. Собака попадает с тяжёлой одышкой и отёком лёгких в реанимацию. Стабилизировали. Направили ко мне. Приходят, а там все намного хуже, чем было, сердечная недостаточность развивается быстрыми темпами, пошли осложнения, не только отёк, но ещё и гидроперикард - жидкость в перикарде в большом количестве, сдавливает сердце. Собаке очень плохо. Её сердцу очень плохо. Спрашиваю - чего ждали? Отвечают - ну вроде все нормально было, вот и не дошли до вас, таблетки пропили неделю и закончили. Ну так я же говорила что начинать надо как можно быстрее, пока внешне всё нормально, проблема уже была и уже требовала терапии. Объясняла тогда еще почему. А теперь плачут. Упущенное время, упущенный шанс, упущенные возможности. Теперь не стоит вопрос о годах, скорее, о месяцах, если повезет и терапия даст ожидаемые результаты.

Или кот. У кота все плохо. Владельцы - самое большое его "плохо". Кот живёт, пока получает диуретики, три разных в большом количестве. Живёт хорошо, просто много пьет и писает. Почки ничего так, мониторим постоянно. И жил бы не тужил, там недолго осталось, главное чтоб он действительно хорошо жил и не страдал это "недолго", но у хозяйки есть мнение что мы угробим почки. Как бы я ни объясняла ей, что почки мы угробить не успеем, а коту надо улучшать качество жизни, сколько же можно постоянно с отёком лёгких в стационаре лежать - как об стену горох. Пару недель даёт как назначено, потом начинает самостоятельно уменьшать дозы, отменять препараты, кот снова попадает с отёком лёгких в клинику, снова стабилизация, снова разговор, выписка и по-новой. Просто... рукалицо. Сейчас коту ДЕЙСТВИТЕЛЬНО очень плохо, доигрались.

А моя любимая категория - зачем нам повторные осмотры, у нас все хорошо было. БЫЛО. Но ведь не просто так назначается что-то повторно! После того как начинаем применение диуретиков я назначаю повторный рентген, чтобы оценить эффект, понять, нужно ли дозу больше, хорошо ли работают, не надо ли менять или добавлять препарат. Повторное ЭХО не просто потому что я хочу лишний раз вас видеть в своем чрезмерно забитом графике или стрясти побольше денег (нет у меня такой установки), а потому что мне нужно убедиться что там в предсердии не болтается воооот такой тромб, что нет ухудшений, что терапия работает, что есть какая-то динамика, что мы не убиваем почки, спасая сердце... И, отталкиваясь от повторных исследований, понять насколько эффективно лечение, нужно ли что-то поменять, добавить, убрать. Та же схема с ЭКГ, с анализами крови, с изменением давления, с осмотром в конце концов. У меня задача - помочь животному.

Вот кто самый ответственный у меня - так это нефрологические пациенты. Точнее, их хозяева. Если хозяева кардиологических пациентов могут забить, забыть, самостоятельно поиграться с таблетками, то те, кто дошел до нефролога - просто суперответственные. Да я их обожаю! Кошек с почечной недостаточностью много, собак меньше, до нефролога доходит разве что каждый десятый. Я понимаю почему так, у терапевта они тоже могут получить назначения, но назначения врача общего профиля и врача узкой специальности различаются как небо и земля. Терапевт в разы дешевле. Я говорю - дёшево и сердито))) Зато мои живут дольше, лучше и качественнее, получают меньше препаратов и только то что им действительно нужно. Сейчас приведу пример. Вот кошечка, у неё по анализу крови высокий креатинин. Ей терапевт назначает диету, препараты для связывания фосфора (в составе препарата кальций), препарат для снижения давления. Общая любимая схема. И капельницы, потому что кошка обезвожена. Из обследований только общий анализ крови, биохимия, УЗИ. Ничего не выходит, кошка вялая, не ест, начались судороги, креатинин растет, почкам хуже. Попадает в жутком состоянии ко мне. Я беру и меряю давление, осматриваю глазное дно, обследую сердце, щитовидную железу, беру анализы на ионизированный кальций крови, на гормоны щитовидной железы, анализ мочи. И вот результат: у кошки вторичная кардиомиопатия, гипертиреоз, гиперкальциемия (очень высокий уровень кальция), бактериальная инфекция мочевыводящих путей, артериальная гипертензия. Ей нельзя было препараты с кальцием, они привели к ухудшению, ей неадекватно подобрали препараты для контроля давления и не корректировали (да и давление не мерили), ей не нужна диета, а нужно чтоб она ела хоть что-нибудь, но ела. Назначаю новое лечение, стимулируем аппетит разными способами, повышаем потребление воды, капаем немного растворами, лечим щитовидку (в связке с эндокринологом), меняю препарат для контроля давления (тот что был нельзя обезвоженным животным, а она была обезвожена, когда его назначали), постоянно раз в неделю тонометрия, выходим на адекватную дозу, антибиотики, препараты для связывания фосфора без кальция с уточнением что даётся не 2 раза в день, как было назначено, а строго с каждым кормлением, ведь они работают только в кишечнике и только так, препараты для связывания кальция, чтоб не повреждал дальше почки... Объясняю, что мы работаем не для красивых анализов (почему-то все, в том числе и врачи, ждут что креатинин будет снижаться аж до нормы и ориентируются только на него), а на качество жизни, тормозим развитие почечной недостаточности, лечим все что выявили. Что диета на данном этапе не нужна, а нужно чтобы все хорошо слаженно работало, чтоб кошка ела с удовольствием, была активна, не было судорог.
Они у меня почти жили пару месяцев. И вот по итогу: отличная активная кошка, сердце в пределах нормы (стенки не утолщаются, давление уже не действует на них), щитовидная железа на фоне препаратов не пытается больше добить кошку, та стала ласковой и игривой, улучшилась шерсть, киса набрала вес, прекрасно ест, хорошо пьет, не обезвожена, капельницы не нужны, уровень кальция и фосфора в норме, инфекцию победили. Анализы прекрасные. Да, у нее креатинин в 3 раза выше нормы (а был - в 5 раз выше, когда были у меня в первый раз, но когда обратились к терапевту - примерно раза в 1,5-2 выше нормы), но при этом внешне и по качеству жизни кошка в возрасте 15 лет сейчас тянет на кошку среднего возраста. И получает минимум препаратов, отменили почти все, осталось только четыре: для контроля работы щитовидной железы, назначенный эндокринологом, для связывания кальция, фосфора, для контроля давления.
С одной стороны да, вышло очень и очень дорого. С другой - пациент в отличном состоянии и жить будет хорошо и счастливо, причем не считанные недели или месяцы, а намного дольше. С третьей - если б они сразу обратились к узкому специалисту, было бы намного дешевле, не пришлось бы исправлять прошлые ошибки, ну и почки остались бы в лучшем состоянии (за время первого лечения они здо́рово ухудшились).
Или недавно тоже был случай... Врач назначила кошке анализ мочи, получила результаты, сделала вывод что у кошки повышен белок в моче и назначила препарат для коррекции этого. Но не учла, что белок исследуется при определенных условиях и анализ был ложно-положительным. У кошки была в моче кровь. И ей не нужно было давать препараты от белка, не нужно было лечить почки, ей нужно было лечить цистит. Не то лечение, не та точка приложения, не тот препарат. Нет результата, есть ухудшения. Да, ветеринарные нефрологи занимаются и мочевым пузырём тоже. Я мысленно ругалась и пыталась объяснить владельцу, что проблема с другим органом и что взятый ранее анализ не показателен.
Так вот, владельцы нефрологических пациентов, которые вынуждены ходить ко мне иногда раз в неделю, а иногда и чаще, поголовно ответственно ходят. Скажешь им каждый день давление мерить - будут. Надо купить тонометр для животного? Купят. Надо достать лекарство из Франции? Достанут. Надо сдавать кровь раз в 5 дней на один-единственный показатель? Сдают.
Ну почему если у животного больное сердце и я прошу через 2 недели повторить рентген, а до этого два раза в день по минутке уделить время и посчитать частоту дыхания, а затем прислать мне на почту результаты, в лучшем случае это сделает каждый третий-пятый; а если у животного больные почки и я прошу каждый день присылать мне результаты измерения давления утром и вечером - это делает каждый, просто все поголовно?! Потому что первым становится сразу намного лучше и можно подзабить, а вторых мы вытаскиваем из пропасти долго и нудно? Почему я жду первых раз в полгода и они не могут никак дойти, зато, попав экстренно в клинику, сразу встряхиваются и вспоминают что должны были показаться ещё несколько месяцев назад, а вторые как по расписанию за месяц записываются на прием и строго следуют рекомендациям, даже если я хочу видеть их кошку только для того чтобы определить степень обезвоживания раз в 3 дня (поднять и отпустить холку, посмотреть как расправляется, взглянуть на слизистые и можно ехать домой)? Это действительно из-за быстрого улучшения у первых создаётся видимость что и дальше все будет ОК или к почкам относятся серьезнее, чем к сердцу?! А главное - вопрос, чего первые ждут. Хотя... Чего ждут того обычно и дожидаются.