10:19 

Хроническая почечная недостаточность кошек.

Ksan
Nil desperandum.
Наконец, я взялась за одну из самых актуальных тем - буду рассказывать о хронической почечной недостаточности у кошек. Многие хозяева, столкнувшись с таким заболеванием у своего питомца, теряются и зачастую не знают, что делать и чего ждать. Поэтому я решила написать подробную статью на эту тему, доступно и понятно. Напоминаю - данная статья - не руководство по самостоятельному лечению! Лечение в любом случае должно проводиться под наблюдением ветеринарного врача!

Строение и функции почек.
Для того, чтобы понимать всю важность проблемы, я начну с простого - со строения и функций почек. Я думаю, курс анатомии читать нет смысла, поэтому строение почки покажу картинкой (картинка не моя, нашла в гугле, источник). Почка человеческая, но это лучшее и самое показательное, что я нашла.

Нас интересуют нефроны. Нефрон - это не клетка, как думают многие, нефрон - структурно-функциональная единица почки. Он состоит из почечного тельца, где происходит фильтрация и системы канальцев, в которых осуществляются реабсорбция (обратное всасывание) и секреция веществ. На картинке нефрон выведен отдельно, в верхней части. Именно нефроны страдают первыми, а массовое поражение нефронов в итоге приводит к почечной недостаточности. В следующем разделе объясню механизм.
Почки выполняют пять основных функций:
1) Вывод конечных продуктов обмена веществ из организма (токсичных).
2) Регулировка электролитного баланса (калий / натрий, кальций / фосфор).
3) Выработка эритропоэтина, гормона который контролирует эритропоэз (образование эритроцитов костным мозгом).
4) Выработка химозина, фермента, контролирующего кровяное давление.
5) Выработка и концентрация мочи.
Все эти функции страдают при болезни почек и чем дальше заходит процесс - тем больше. Все они - важны для организма в целом. Поэтому, в конце концов, из-за болезни почек начинают страдать и другие органы и системы.

Что такое ХПН?
Хроническая почечная недостаточность (ХПН, по-другому - ХБП, хроническая болезнь почек) у кошек - очень частое явление, особенно у пожилых животных. Примерно 50% моих пациентов-кошек старше 10 лет имеют данное заболевание, есть кошки с почечной недостаточность и более молодого возраста. Данные о распространенности разнятся, варьируя от 30 до 80%. По моим личным наблюдениям 5-6 кошек из 10 страдают от данного заболевания в разных стадиях. Конечно такая оценка сильно утрирована - я оцениваю только диагностированную ХПН, тех кошек, которым проводила обследования, а сколько кошек из общего их числа остается без диагностики - можно только гадать.
ХПН - это не диагноз в полном смысле этого слова, а обобщенное название симптомокомплекса, обусловленного гибелью нефронов в почке и потерей их функции в течении длительного времени.
Конкретнее:
Под ХПН понимается состояние, при котором у больного животного наблюдается длительная (от месяца и более) азотемия почечного происхождения. Азотемия - это повышение содержания в сыворотке крови азота мочевины и креатинина. Любое заболевание почек, в том числе и прошедшее без внешних симптомов, приводит к разрушению определенного числа нефронов. Для поддержания процесса фильтрации на необходимом уровне оставшиеся нефроны берут на себя повышенную нагрузку, увеличиваются в размерах, повышается клубочковое давление, в конце концов такие нефроны подвергаются гломерулосклерозу вследствие повышенной нагрузки и давления. Говоря простым языком, разрушаются, их заменяет соединительная ткань, которая функции нефронов уже не выполняет. А оставшиеся рабочими нефроны берут на себя еще бОльшую дополнительную нагрузку. И процесс продолжается.
Так как основная функция почек - выделение конечных продуктов обмена веществ, то при нарушении в работе почек токсичные продукты обмена накапливаются в крови, что приводит к интоксикации организма. Кроме того, почки участвуют в выработке ферментов и гормонов. При ХПН страдает и эта функция, что приводит к ряду нарушений, про которые я расскажу чуть ниже.

Причины ХПН.
Любой патологический процесс, сопровождающийся поражением и разрушением почечной ткани, может привести к ХПН. Соответственно, причин заболевания может быть огромное множество. Иногда удается выяснить причину, проведя ряд исследований, но чаще причина остается неизвестной. Иногда причин может быть несколько.
Основные факторы возникновения ХПН:
----- возраст - обычно болеют кошки пожилого возраста, но могут болеть и кошки молодого / среднего возраста;
----- предрасположенность, в т.ч. генетическая - по данным исследований к ХПН предрасположены определенные породы кошек: мейн-кун, британская, абиссинская, сиамская, русская голубая, бурманская, балийская... ну, не сказала бы, что это ярко выражено, беспородные болеют тоже очень часто;
----- нарушения обмена веществ;
----- отравления, особенно нефротоксичными препаратами;
----- воспалительные процессы в ротовой полости, заболевания зубов;
----- заболевания мочевыводящей системы, особенно часто рецидивирующие;
----- аутоимунные состояния, приводящие к нарушению работы почек;
----- врожденные заболевания, такие, как поликистоз почек у персидских кошек;
----- перенесенные бактериальные и вирусные инфекции;
----- перенесенные заболевания почек: пиелонефрит, гломерулонефрит и тд.;
----- повышение артериального давления у пожилых кошек;
----- несбалансированный рацион;
----- применение нефротоксичных лекарственных препаратов;
----- хронические вирусные инфекции, такие как FLV (лейкемия).
Любая анестезия может вызвать обострение уже существующей ХПН (даже если она еще не диагностирована и симптомов не было). При обострении внезапно проявляются все симптомы и требуется лечение. Поэтому перед проведением анестезии кошкам старше 7-8 лет желательно провести предварительное обследование.

Симптомы заболевания.
Симптомов, указывающих на хроническое заболевание почек очень много, но все сразу они обычно не проявляются. Если Вы обнаружили один-два симптома - это уже повод показать кошку врачу. Из-за больших резервных возможностей почек, их заболевания долгое время протекают без проявления клиничес­ких симптомов. Симптомы проявляются достаточно поздно - когда поражено уже более 70-80% почечной ткани. До этого момента болезнь может протекать бессимптомно, затем симптомы могут быть очень смазаны и никак не настораживать владельца, например "я думал, что она так много пьет из-за жары...", в конце концов кошка оказывается на приеме уже с одним или несколькими явными признаками ХПН. То есть, когда спасать уже практически нечего и мы начинаем работать с тем, что осталось.
Основные симптомы:
- Полиурия - чрезмерное мочеиспускание, как по частоте, так и по количеству;
- Полидипсия - повышенная жажда;
- Тошнота (слюнотечение, причмокивание, частое облизывание);
- Рвота или позывы к рвоте (пищей, слюной, прозрачной или пенистой);
- Скрежет и треск в челюсти, особенно заметно, когда кошка ест или открывает рот (синдром резиновой челюсти);
- Обезвоживание (проверка - взять за холку, потянуть вверх кожу, складка в норме должна расправиться за 2-3 секунды);
- Кошка сидит над миской с водой сгорбившись (хочет пить, но не может, из-за чувства тошноты);
- Потеря аппетита, обычно люди предлагают что-то новое, кошка это день-два ест и снова отказывается от еды / или полный отказ от всего и сразу, может происходить в течении некоторого времени, аппетит будет снижаться до полного исчезновения, а может и резко - вчера ела, а сегодня уже нет;
- Снижение массы тела, потеря мышечной массы, истощение;
- Ухудшение качества шерсти, она становится тусклой, ломкой;
- Неприятный запах изо рта, может быть даже запах аммиака;
- Неприятный запах от самой кошки, от кожи, шерсти;
- Вялость, апатия, депрессия, сонливость;
- Агрессия, особенно при прикосновениях, нежелание общаться;
- Поедание несъедобного, например, наполнителя из лотка;
- Слабость, в том числе слабость задних конечностей;
- Наличие язв в ротовой полости;
- Отслоение сетчатки (на глазу появляются мутные пятна), появление покраснений на белках или радужке, язвы роговицы;
- Судороги, спазмы, вытягивание задних конечностей;
- Понижение температуры тела;
- Изменение цвета и/или запаха мочи;
- Анемия (бледность слизистых);
- Хронические запоры, изменение цвета кала на более темный, хронические диареи.
Подробнее о симптомах:
Полиурия и полидипсия не обязательно будут первыми симптомами, первыми могут быть хронические пищеварительные нарушения, например хроническая рвота, хроническая диарея или запоры, анорексия, истощение, ухудшение качества шерсти, поражения глаз, обусловленные повышением артериального давления. Чаще всего самым первым появляется обезвоживание, оно может начинаться задолго до того, как начнутся другие клинические проявления.
Обезвоживание - это патологический выход жидкости и солей из организма (вода - основная составляющая не только крови, но и клеток, спинномозговой жидкости), начинается из-за того, что почки уже не способны адекватно концентрировать мочу, постепенно количество мочи увеличивается (полиурия, на первых стадиях может остаться незамеченной владельцем). Усугубляется обезвоживание рвотой и диареей, так как при них тоже идут огромные потери жидкости и дисбаланс электролитов, усугубляющий потери жидкости.
Запоры при ХПН возникают на фоне обезвоживания и больших потерей жидкости организмом. Слишком сухой кал, сниженная перистальтика и - запор. Запор может приводить еще к большей интоксикации, тошноте, слабости.
Поражения нервной системы (энцефалопатия, кома, тремор, судороги) - обычно на конечных стадиях болезни. Бывает, что у кошки резко появляется слепота (хождение кругами, потеря координации и ориентации в пространстве, расширенные зрачки - на фоне повышенного давления) и если среагировать быстро, то зрение можно восстановить частично или полностью.
Нарушения координации движений и слабость так же связаны с высоким фосфором. Фосфор ядовит и негативно действует на ЦНС. К тому же, чем выше уровень фосфора в крови, тем ниже кальций. А кальций отвечает за сокращение мышц, могут возникать судороги. Так же слабость связана с изменением уровня калия, например, при гипокалиемии может быть слабость тазовых конечностей, кошке тяжело держать голову и она ее опускает, и опять же гипокалиемия приводит к запорам. А вот гиперкалиемия (высокий уровень калия) может привести к сердечной недостаточности.
Язвы в ротовой полости, плохой запах из пасти, гастрит (уремический гастрит) - следствие выраженной азотемии, уремии, когда азотистые метаболиты начинают накапливаться в организме, вызывая раздражение слизистых оболочек внутренних органов. Плюс ко всему, еще повышается кислотность желудочного сока. Интоксикация нарушает работу печени и других внутренних органов, поэтому зачастую болезни почек сопровождаются вторичными поражениями печени.
При нарушении работы почек снижается выработка гормона эритропоэтина (гормона, который стимулирует кроветворение), следовательно, развивается анемия, и чем тяжелее ХПН, тем больше степень анемии. Усугубляется снижением времени жизни эритроцитов (а новые просто не успевают вырабатываться в достаточном количестве) и возможным желудочно-кишечным кровотечением, в т.ч. и при кровоточащих уремических язвах в ротовой полости.
Из-за повышения в крови уровня фосфора и, соответственно, снижения уровня кальция развивается вторичный почечный гиперпаратиреоз (недостаток кальция ведет к запуску механизмов, увеличивающих выделение паратгормона щитовидной железой), что в свою очередь приводит к рвоте, обезвоживанию, полиурии, полидипсии (в еще большей степени) и уремической остеодистрофии, к которой наиболее чувствительны кости черепа - отсюда и так называемый "синдром резиновой челюсти" - скрип, треск и скрежет при жевании и открывании рта, челюсти становятся более мягкими, податливыми... "резиновыми". Про давление я уже рассказывала ранее.
Все патологические механизмы тесно взаимосвязаны, дополняют и усиливают уже существующие симптомы и болезнь прогрессирует еще быстрее, попутно поражая все системы и органы.

Острая и хроническая почечная недостаточность: сходства и различия.
Сначала я не хотела добавлять этот раздел, считая, что забивать статью о ХПН лишней информацией не стоит. Но, подняв письма и посты с вопросами, поняла, что стоит коснуться и этой темы тоже. Будет несколько строк, только основное, что может пригодиться владельцам кошек. За пример для сравнения ХПН я беру довольно длительное стойкое поражение почек, а не начальную стадию.
Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани. Они могут быть схожи с ХПН, но в то же время имеют массу различий:
--- ОПН возникает резко, до этого животное было абсолютно здорово, в анамнезе могут быть недавно перенесенные отравление, анестезия, применение нефротоксичных препаратов, в то время как ХПН развивается постепенно и симптомы возникают по-нарастающей, например полиурия/полидипсия в течение нескольких недель или месяцев, частая рвота (исключая обострение бессимптомной после анестезии).
--- При ОПН внешне пациент обычно хорошо выглядит, не истощен, но плохо переносит азотемию (высокий уровень креатинина и мочевины), зато при ХПН кошка истощена, обезвожена, но азотемию переносит относительно неплохо.
--- При ОПН почки нормального размера или увеличены, болезненны, при ХПН - чаще наблюдается уменьшение почек и безболезненность (но не всегда).
--- При ОПН обычно нет анемии, при ХПН - анемия основной признак.
--- Сильные различия в анализе мочи: при ОПН осадок ясно указывает на острое поражение почек (цилиндры, клетки, принесенные из почек) , при ХПН осадок обычно чистый.
--- При ОПН может наблюдаться уменьшение количества мочи или полное отсутствие мочеиспускания (анурия), при ХПН же, как я выше писала, наблюдается полиурия - писают много и часто. Изредка при ОПН она тоже наблюдается.
--- И самое главное - ОПН часто обратима, если ее вовремя диагностировать и вылечить (но если вовремя не спохватиться, летальный исход наступает очень быстро), ХПН - процесс необратимый, хотя можно добиться снижения азотемии и стабилизации пациента.

Стадии ХПН и прогнозы.
Стадии ХПН, классификация:
1) Креатинин < 140 мкмоль/л (неазотемическая)
2) Креатинин 140-250 мкмоль/л (начальная ренальная азотемия)
3) Креатинин 250-440 мкмоль/л (умеренная ренальная азотемия)
4) Креатинин > 440 мкмоль/л (тяжелая ренальная азотемия)
Для обнаружения азотемии лабораторными методами (повышение мочевины и креатинина сыворотки крови) должно быть поражено уже 3/4 нефронов и более.
Чем выше стадия и больше уровень креатинина - тем больше симптомов возникает, тем тяжелее они проявляются. Если в начальной стадии (то есть более 70% нефронов уже поражено, если начались симптомы) наблюдается рвота, может быть даже не частая, запор или диарея, повышение жажды, снижение аппетита и другие прямо не угрожающие состоянию симптомы, то в терминальной стадии уже могут быть судороги, отек легких, кома.
Прогноз зависит от стадии, состояния животного и отклика на лечение.
Как я уже писала, даже несколько раз, кошка попадает к врачу, года поражено уже больше половины нефронов, так как до этого момента она выглядит здоровой, а профилактические осмотры и диспансеризация в нашей стране, к сожалению, не популярны. Если кошка находится на начальных стадиях заболевания (1-2) прогнозы осторожные, но ближе к благоприятным. Если она отвечает на лечение, дает положительную динамику, то есть все шансы длительное время хорошо себя чувствовать на минимальной терапии и диете. На 3-4 стадии прогноз уже будет ближе к неблагоприятному. Хотя, оценить точно всегда сложно и никогда нельзя сказать сразу, будет ли организм отвечать на лечение и как хорошо. Бывает и такое, что животные с тяжелой азотемией после курса капельниц отлично себя чувствуют, кушают диету, получают минимально необходимые препараты и живут годами. А бывает, при невысоком уровне креатинина и относительно неплохом самочувствии кошка не дает ответа на лечение и очень быстро погибает. И никто не даст точного ответа на вопрос "сколько времени она проживет?", особенно если анализы только-только получены и лечение еще не началось - нужно время, повторные и дополнительные исследования, наблюдение.
И, конечно, многое зависит от владельца кошки. Нужно трезво оценивать свои возможности. Курс активного лечения может растянуться на неделю и более, поддержка требуется обычно пожизненно, как и специальная диета. Диагностика и лечение требует затрат времени и денег. Нет никаких гарантий что животное поправится хотя бы до нормального качества жизни. В такой ситуации каждому хозяину приходится делать тяжелый выбор.

Диагностика при ХПН.
Первым делом, конечно, стараются выяснить причину ХПН и бороться с ней. К сожалению, это далеко не всегда возможно. Порой, корни проблемы могут крыться в очень далеком прошлом. Поэтому, если у кошки ранее были заболевания почек и мочевыводящих путей (цистит, мочекаменная болезнь, нефрит, пиелонефрит и т.д.), стоит обеспокоиться ранней диагностикой: после 7-8-летнего возраста сдавать мочу (общий анализ, можно еще и на соотношение белок : креатинин) раз в полгода и анализ крови (хотя бы мочевина, креатинин, амилаза, фосфор, калий) раз в год. Это позволит как можно раньше обнаружить проблему, а значит и начать терапию до появления клинических симптомов, остановить или замедлить патологический процесс и сохранять функцию почек как можно дольше.
Итак, по пунктам:
1) Общий анализ мочи. Позволяет оценить функцию мочевыводящей системы, выявить потери белка, нарушения в работе органов, а так же воспалительные процессы, инфекции, соли / песок. У здоровых животных незначительное количество белков, поступающее в почки, реабсорбируется и в моче обнаруживают лишь следы. Одним из основных признаков, свидетельствующих о нарушении работы почек, служит повышенное содержание в моче белка - протеинурия. Если обнаруживается протеинурия - делают дополнительные исследования, так как она необязательно свидетельствует именно о почечной недостаточности. Так же о почечной недостаточности свидетельствует низкая плотность мочи.
2) Соотношение белок : креатинин помогает определить приблизительную величину протеинурии. Это важный пункт диагностики, вместе с общим анализом мочи он позволяет понять тяжесть поражения почек и составить список возможных диагнозов.
3) Клиренс креатинина - показатель функционального состояния почек. Это довольно трудоемкое и недешевое исследование, проводится по возможности в стационаре. Позволяет не только уточнить диагноз, но и определить тяжесть поражения.
4) Биохимический анализ крови. Ряд веществ, таких как мочевина и креатинин, постоянно продуцируются в организме и выделяются исключительно через почки. Поэтому эти два показателя являются основными маркерами, указывающими на нарушение функции почек. Так же по этим показателям оценивается динамика при лечении, определяется вид поченой недостаточности (в совокупности с анализами мочи, о которых я писала выше) и стадия. Для оценки динамики наиболее информативной является серия анализов с определенными промежутками.
Помимо двух основных показателей исследуют еще амилазу (особенно на начальной стадии, она может указать на нарушение функции почек еще до повышения мочевины и креатинина, засчет того, что перестает адекватно выводиться из организма). Конечно, повышение уровня амилазы не говорит о ХПН, но является первым тревожным звоночком и намекает на проведение дополнительных исследований.
Так же важен уровень калия, кальция, фосфора (см. основные функции почек в начале статьи и раздел "симптомы"). Для адекватной терапии необходимо знать не только уровень и соотношение кальций : фосфор, но и постоянно мониторить электролиты (калий, натрий).
Остальные биохимические показатели исследуются в комплексе, чтобы оценить состояние организма в целом, выявить осложнения и назначить сопутствующую терапию.
5) Клинический анализ крови. Тоже используется для оценки нарушения основных функций почек, тяжести анемии, степени обезвоживания, наличия воспалительного процесса. Часто при исследовании крови находят скрытые / бессимптомные / хронические заболевания, которые могут помочь в определении причины и тяжести почечной недостаточности.
6) УЗИ. Визуальная диагностика (УЗИ, реже - рентген) проводится для оценки структуры почек, позволяет исключить новообразования, камни / песок, кисты, исследовать мочевой пузырь на наличие изменений, образований, песка / камней и хронических заболеваний. УЗИ с допплером позволяет выявить нарушение строения сосудов, нарушение кровоснабжения, определить скорость и объем кровотока (и отсюда сделать вывод об изменении давления в почках).
Рентген позволяет оценить размер почек, изменение формы и наличие некоторых конкрементов / образований, если рентген с контрастом - помогает уточнить функциональную способность почек, а также получить точные данные об их строении.
7) Дополнительные исследования:
- Осмотр глазного дна - позволяет оценить изменение АД (артериального давления), очень хорошо помогает определить повышение давление, которые при ХПН бывает почти всегда.
- Измерение АД - дли того же.
- Посев мочи - делают при подозрении на инфекцию мочевыделительной системы.

Лечение ХПН.
При хронической болезни почек нарушаются их основные функции. Одна из них - выведение конечных продуктов обмена веществ. Они не выводятся полностью, накапливаются в крови и развивается интоксикация. Поэтому основная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, поддержку организма, снижение потребления белка, как главного источника токсичных метаболитов. Так же дополнительно проводится лечение осложнений и коррекция нарушений, возникающих при снижении функции почек, ведь у почек далеко не одна область ответственности. И, если выяснена причина почечной недостаточности, стараются бороться с причиной, если это возможно.
Сразу скажу - хроническая почечная недостаточность не лечится. Да, можно затормозить ее развитие, обеспечить животному хорошее качество жизни, снять интоксикацию, поддерживать организм, но до конца вылечить невозможно. Если поставлен такой диагноз, значит изменения необратимы.
Обычно в начале лечения, если пришли уже с симптомами, проводят активную терапию до стабилизации состояния, после чего пожизненно - диета и поддерживающая терапия. Все это под контролем анализов. Если ХПН обнаружена на ранней стадии, все проще, порой, достаточно просто диеты и нескольких препаратов, но чаще обращаются уже поздно, когда во всей красе проявляются симптомы и требуется полный комплекс терапии.
Цели лечения:
- снятие интоксикации и коррекция обезвоживания;
- коррекция последствий нарушенной почечной функции;
- замедление развития почечной недостаточности;
- улучшение качества и продолжительности жизни;
- защита остальных органов, на которые влияет ХПН.
Разберем подробнее:
1) Диета.
В качестве диеты назначают уже готовые корма. Почти у каждого производителя есть корм линейки Renal или k/d, приготовленный с учетом потребностей больной кошки. То есть меньше белка и меньше фосфора. Диета назначается сразу, как только поставлен диагноз. НЕ рекомендуется подкармливать кошку дополнительно мясом и другими кормами. Диета тормозит развитие ХПН и нормализует обмен веществ. Назначается диета пожизненно и как можно раньше.
При признаках уремического гастрита кормить начинать нужно дробно, пока не пройдут симптомы гастрита. Если нет рвоты, можно пробовать кормить насильно, разделить кормление на 4-6 раз в день, разводить до жидкого состояния, чтобы вода тоже поступала в организм. Нельзя давать кошке долго голодать - начинается липидоз печени, прогрессирует анорексия, да и смерть от голода бывает, особенно на последних стадиях ХПН.
Если состояние кошки тяжелое и она не ест, нет возможности кормить насильно - оральные препараты (таблетки, суспензии, настойки) в таком случае обычно не дают.
Если кота не тошнит и аппетит в норме, но есть невкусный специальный корм он не хочет, а хочет мяса и рыбы, можно его обмануть. Например, двухслойная миска, снизу вкуснопахнущее мясо или рыба, потом мелкая сетка, которую он самостоятельно не вытащит или пористое "второе дно", на котором/которой будет лежать уже специальный корм. Корм съест, ориентируясь на запах из под дна, а до вредной вкусняхи не доберется. Некрасиво, конечно, но надо и со многими такой фокус получается.
2) Вода.
Вода всегда должна быть в свободном доступе у любого животного. Больным кошкам рекомендуется повысить потребление воды. Можно насильно вливать, а можно и хитростью взять. Примеры:
- расставить по дому в разной посуде воду. Кошка всегда с бОльшим удовольствием пьет из стакана на тумбочке, чем из своей миски.
- мыть миски и чаще наливать свежую воду. Они любят свежую воду.
- привлечь внимание текучей водой. Так как кошке текучая вода кажется более свежей, то и пить она будет охотнее. Например, фонтанчик, кран.
- мягкий корм содержит большое количество воды, на первых порах можно давать мягкий корм, потом постепенно перевести на сухой и попробовать один из вышеперечисленных методов. Или комбинировать мягкий и сухой корма.
- заливать воду в рот из шприца. Самый трудоемкий, неприятный и малоэффективный способ. Но иногда приходится.
3) Капельницы (инфузионная терапия).
Используются при обострениях, а так же для поддержки в некоторых случаях, например, при высоком уровне креатинина. Основная роль - поддержание водно-солевого обмена, устранение обезвоживания, снятие интоксикации.
Вид и объем раствора, а так же кратность (1-2 и более раз в день) назначает лечащий врач, опираясь на анализы крови, степень обезвоживания, степень интоксикации, вес и самочувствие кошки. Обычно назначают Натрия Хлорид, раствор Рингера или Рингера-Локка, Дисоль. В среднем объем инфузии около 80-100 мл на кошку, можно разделить на несколько раз в день. Капельницы необходимо делать внутривенно, медленно. МЕДЛЕННО - 1 капля в 2-4 секунды, так как это уже нагрузка на почки и быстрое введение растворов может кошку убить. Допускаются подкожные инфузии, но при сильном обезвоживании они теряют большую часть эффективности. После первого курса (обычно 7-10 дней) пересдают анализы крови для оценки динамики. Перед назначением инфузий может потребоваться кардиологическое обследование, для исключений сердечно-сосудистых заболеваний, при которых опасно введение больших объемов жидкости. Чем выше уровень креатинина, тем меньше и медленнее нужно капать.
Если обострение сняли и нужна поддерживающая инфузионная терапия, то могут назначить капельницы через день, раз в три дня и даже раз в неделю, уже подкожно. Это нормальная практика, не нужно пугаться. Многие владельцы способны самостоятельно научиться и делать капельницы, посещая клинику только для осмотра и забора анализов.
4) Сорбенты. К ним относятся такие препараты, как Энтеросгель, Фосфалюгель, Полифепан и т.п. Назначаются при интоксикации для борьбы с уремией, так же при диарее и уремическом гастрите. Альмагель - частично связывает фосфор. Давать необходимо за час до еды или введения препаратов.
5) Ингибиторы АПФ. Для снижения АД (артериального давления), что может здорово задержать развитие ХПН (почечная недостаточность почти всегда сопровождается артериальной гипертензией, способствующей ее прогрессированию - замкнутый круг). Перед назначением выполняется УЗИ, желательно с допплерографией или исследование глазного дна / измерение АД - для оценки давления, а так же анализ крови на электролиты. Не назначаются в терминальной стадии, до стабилизации состояния. Не назначаются, если животное не принимает пищу самостоятельно. Контроль уровня электролитов - обязателен.
6) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, гастропротекторы - назначаются при уремическом гастрите или для профилактики оного, а так же при тошноте, чтобы снизить кислотность желудочного сока. Обычно принимаются курсами, таблетки или инъекции. Это такие препараты, как Квамател, Зантак и т.п.
7) При запорах на фоне ХПН используют препараты лактулозы (Лактусан, Дюфалак), доза подбирается индивидуально. Важно отличать запор от отсутствия стула при длительном голодании. Так же эти препараты назначаются для частичной борьбы с азотемией (связывают и выводят токсины).
8) Препараты для поддержания функции почек, фитотерапия, аминокислоты - назначаются при необходимости, на основании осмотра и исследований. К ним относятся Канефрон, Хофитол, Леспенефрил, Леспефлан, Кетостерил и подобные. Для их назначения необходимо, чтобы кошка самостоятельно принимала пищу. Некоторые препараты делаются на основе спирта, их разбавляют, а спирт можно выветрить, оставив на час-два дозу в темном открытом месте. Такие лекарства даются курсами с интервалами 2-4 недели пожизненно, обычно посменно - одно дают месяц, потом другое и снова меняют. Кетостерил (аминокислоты) - под контролем уровня кальция и креатинина крови (при повышенном уровне с осторожностью) и только если кошка самостоятельно ест.
9) Антибиотики назначаются при обнаружении инфекции или для ее предотвращения, если есть на то основания. Обычно курс составляет от недели до трех, в зависимости от выбора препарата. Подбираются индивидуально, с учетом основного заболевания.
10) Коррекция анемии, если таковая обнаруживается по общему анализу крови включает в себя применение стимуляторов гемопоэза (например, Эритропоэтин / Эпокрин / Эритростим и т.п.) и / или витаминов группы Б, препаратов железа. Применяются очень аккуратно под контролем анализа крови.
11) При повышенном уровне фосфора назначают препараты, связывающие фосфор (Ипакетин, Ренальцин). Применяются они с едой, контроль фосфора в сыворотке крови обязателен.
12) При поражении других органов и систем назначают поддерживающие препараты. Иногда могут назначить гепатопротекторы (в волшебную силу которых я не особо верю), а так же такие препараты как Контрикал или Гордокс (направленные на поддержание поджелудочной железы, снижение интоксикации).
13) Язвы в ротовой полости обрабатывают антисептиками и местными гелями, типа Метрогил-дента, Холисал. Их же назначают при сопутствующем стоматите, гингивите.
14) Диуретики, кортикостероиды - при необходимости и без фанатизма. Например, стероиды назначаются для подавления аутоимунной атаки и снятия отека. Витамины, антиоксиданты - возможно, но они являются вспомогательной терапией. Так же назначают другие препараты, например, Панангин при гипокалиемии (пониженном уровне калия). Если нужно - используют спазмолитики, противорвотные препараты. Все зависит от каждого конкретного случая.

Это самые основные положения. Напоминаю, этот не руководство к самолечению, трезво оценить состояние кошки, назначить необходимые исследования, правильно расшифровать анализы и на основании всего этого назначить лечение может только специалист. Все вышеприведенные примеры препаратов - это только примеры, чтобы вы могли ориентироваться и понимать что и зачем назначено и что еще можно сделать, сама же схема лечения должна разрабатываться индивидуально с учетом всех особенностей.

Гемодиализ.
Гемодиализ - это метод очищения крови от токсинов, минуя почки. Цель его - эвакуация из кровеносного русла токсичных продуктов обмена искусственным (внепочечным) путем и коррекция ионного состава плазмы крови. Совсем грубо говоря: забирается кровь с токсинами, прогоняется через специальную аппаратуру, возвращается без токсинов и с почти идеальным составом.
Вопреки распространенному мнению, гемодиализ не является последним способом спасти животное. Это просто очищение крови, способ дольше поддержать почки, затормозить развитие заболевания. Используется он чаще всего в составе комплексной терапии, необходимость оценивается лечащим врачом. Метод имеет свои плюсы и минусы, но подходит лучше, чем другие способы диализа или плазмоферез. С другой стороны, иногда нет возможности провести гемодиализ определенному животному (вес, состояние, невозможность фиксации), поэтому прибегают к другим методам очищения крови. Все строго индивидуально и по показаниям.

Профилактика.
На 100% профилактировать ХПН невозможно. Адекватный уход, сбалансированный рацион, нормальное потребление жидкости - это основы. Внимательнее стоит относиться к кошкам, перенесшим в течении жизни заболевания мочевыводящих путей, вирусные инфекции, лечение нефротоксичными препаратами. Ранняя диагностика и начало лечения в большинстве случаев помогает не допустить развития тяжелой почечной недостаточности в течении очень длительного времени. Не стоит запускать проблему и ваша кошка проживет долгую счастливую жизнь. Берегите своих усатых, они - кусочек тепла в нашем сердце. Удачи!


запись создана: 03.09.2016 в 00:00

@темы: Мои статьи и заметки, Животные

URL
Комментарии
2016-09-03 в 00:47 

Тень Оборотня
Если б вы знали сны, что мне снились (с)
Ksan,
Давайте представим, что есть Ад и Рай))) И есть некое переселение душ)))

Так вот, я уверен, что в Рае для вас зарезервировано местечко с испокон веков и до конца дней. Проблема в том, что оно практически всегда пустует)))

Потому что душа, которая вознеслась в рай, плюхнулась на свежую накрахмаленную простынь и отпив глоток амброзии, всегда орет: «Котик в Московской области порезал лапку! Я туда!». И свинчивает обратно на землю)))

Все Ангелы недовольны!!!
У них отчет и инвентаризация, и всегда не хватает одной единицы! Потому что самовольна, самоотверженна и не может спокойно жить в раю.))))

Я очень надеюсь, что не задел каких-то религиозных чувств. И вообще как-то не задел)))
Просто восхищаюсь профессией и восхищаюсь людьми, которые на такое способны.

Приходит ветеринар к терапевту.
Терапевт:
— На что жалуетесь?
Ветеринар:
— Не, ну так-то каждый сможет!

2016-09-03 в 01:00 

Putaniza
Гендальф-Горевестник
Спасибо, очень актуально!

2016-09-03 в 04:59 

Zhevi
"- Волнуетесь? - А это поможет?"
Спасибо за труд.

2016-09-03 в 05:49 

Убиться Веником
Спасибо!

2016-09-03 в 06:34 

Koyomy
Лентяй и мечтатель. // Если обращаться по [L]нику[/L], я точно услышу.
Спасибо, пригодится.

2016-09-03 в 06:37 

Isancrim
вичитываль как мох
Спасибо! надеюсь, большая часть нам с котеем никогда не пригодится :horror2:

2016-09-03 в 07:29 

alessandrarain
Сама доброта
Ох, спасибо. Читаю и что-мне нехорошо прям стало.
Наш старший кот вот под половину симптомов подходит.

2016-09-03 в 07:37 

maskarad pluton
Элитный боевой хомячок Шу-куна! Со сковородкой! Режим Хатико активирован!
Спасибо за подробную статью. Эх! Надо своих котеек к вету на профосмотр тащить.

2016-09-03 в 09:01 

Wardia
Я живу, чтобы творить... Я творю, чтобы жить...
Спасибо огромное за статью! Похоже, у моей усатой старушки с ХПН ухудшается состояние (ухудшается аппетит, капризничает в еде), а я этого не замечала. Побежим к своему ветеринару раньше запланированного приёма.

Ещё раз спасибо! И здоровья всем Вашим пациентам :)

2016-09-03 в 09:14 

monsterino
strange highs and strange lows ©
огромное спасибо за статью!
а что считать за "много пьёт, много писает"? сколько по количеству?

2016-09-03 в 09:16 

Тень Оборотня
Если б вы знали сны, что мне снились (с)
Здоровья всем котикам)

2016-09-03 в 09:41 

Спасибо!

2016-09-03 в 10:16 

Ksan
Nil desperandum.
Тень Оборотня, неожиданно :) приятно, конечно, но стянуть меня с постели, особенно после суток, может только конец света :D

monsterino, обычно ощущение, что кошка много пьет довольно субъективно. Так как две одинаковые кошки с разным рационом будут потреблять разное количество воды. На только сухом корме больше, на мягком или натуралке - меньше, причем чем больше мягкого корма, тем меньше воды нужно кошке. Кошка стала чаще подходить к воде, стараться находиться рядом с миской, чаще приходится наливать воду, стала пить еще и оттуда, откуда не пила ранее... Например, мой старший кот: у меня всегда около кровати чашка воды, так как мои больные почки хотят пить много и часто. Когда он на 10-м году жизни вдруг стал пить мою воду - мигом нарвался на обследование. Всегда ведь брезговал, игнорировал. К счастью, выяснилось, что ему просто нравится другая вода (из бутылки, а не из фильтра) и он ее наконец распробовал. А ведь многие начинают жалобу именно с "моя кошка никогда не пила из лейки, а тут стала постоянно прикладываться". У кого-то это в норме, а кому-то в новинку.
С мочеиспусканием проще - если слишком часто стали менять наполнитель в лотке, так как старый весь уже уписан. Когда потребление воды возрастает - должно возрастать и мочеиспускание.
А самые усредненные значения - кошка должна пить около 20-30 мл на кг веса. Но опять же - от рациона зависит.

URL
2016-09-03 в 10:16 

Tihe
Да поможет вам случай
Спасибо!!!
У моей старушечки ХПН. *((

2016-09-03 в 10:18 

Ksan
Nil desperandum.
Wardia, сердечникам и почечникам в большинстве... Спасибо))))

URL
2016-09-03 в 10:21 

Ksan
Nil desperandum.
Tihe, сочувствую, это очень тяжело. Поменьше вам обострений!

URL
2016-09-03 в 10:51 

monsterino
strange highs and strange lows ©
Ksan, спасибо большое за подробное объяснение!
коту два года, кушает только сухой royal canin, пьёт вообще отовсюду, последнее время порывается даже из ведра для мытья полов попить, ночью встаёт на водопой, на несколько минут припадает к воде.
из горшка убираю три раза в день по 1-2 полных совка сырого от мочи наполнителя.

проверю-ка я его на всякий случай. спасибо ещё раз за всю информацию!

2016-09-03 в 11:49 

Volle
Спасибо за статью!
Можно вопрос (простите если его уже задавали, а я прошляпила). Какую воду лучше наливать котам? Фильтрованную (обычный кувшин с фильтрующей кассетой), фильтрованную и кипяченую, покупную из бутылки или просто из под крана (ну если она вроде достаточно пригодна для питья).
Спасибо.

2016-09-03 в 11:50 

Kofffka
Ksan, спасибо!

2016-09-03 в 11:53 

Ksan
Nil desperandum.
Volle, фильтрованную, отстоявшуюся или из бутылки.

URL
2016-09-03 в 11:58 

Volle
Ksan, спасибо!

2016-09-03 в 14:29 

Фризыч
You may call me a dreamer, call me a fool... © Kamelot
Спасибо за статью! Дома две усатые-полосатые кошачьи мордочки, утащила в цитатник, чтобы быть наготове, вдруг чего (но надеюсь, что без таких "чего" у нас обойдётся)).

2016-09-03 в 14:50 

*Trisha*
" Ага, фея." (с)
Ksan, а про собак не напишете? :shuffle:

2016-09-03 в 15:23 

anxora
You can always do more.
Спасибо за статью!
Вопрос по допаиванию из шприца - сколько оптимально за один раз, как часто стоит это делать?
В доме 3 миски расставлено, но оба кота пьют мало, плотность мочи высокая, что у одного приводит к циститам периодически, последний раз даже с закупоркой. У второго креатинин и мочевина близко к верхней границы нормы, через 1,5 месяца повторно сдавать будем.
Коты к шприцу относятся спокойно, так что трудоемким и неприятным для нас это не является. А почему малоэффективно?

2016-09-03 в 15:32 

Ksan
Nil desperandum.
*Trisha*, по почкам у собак не актуально, слишком редкая проблема, а основы ровно те же :) У собак чаще все-таки ОПН бывает, да и та на фоне отравлений, пироплазмоза и т.д., т.е. и так и так лечится попутно.
anxora, 10-20 мл за раз. Малоэффективно - потому что многие кошки против. Таким противницам чаще всего нравится фонтанчик. Опасно - потому что если вода попадет в трахею - будет отек легких, там много и не надо. Бывает и такое. Высокая плотность мочи при ХПН не наблюдается обычно. Посоветуйтесь со своим доктором, может, кормление пересмотреть.

URL
2016-09-03 в 15:40 

*Trisha*
" Ага, фея." (с)
Ksan, понятно, спасибо. :)

2016-09-03 в 16:37 

anxora
You can always do more.
Ksan, фонтанчик в планах))
вода попадет в трахею - будет отек легких
:wow2: :horror2: ужас какой! А как это распознать? И что делать, в ветеринарку бежать (5 минут от дома), или это уже бесполезно будет? :horror2: *пошла обнимать котиков*

2016-09-03 в 16:55 

Ksan
Nil desperandum.
anxora, тяжелое дыхание, одышка, хрипы при дыхании. Бежать и надеяться, да.

URL
2016-09-03 в 17:13 

Зверь Ши
Во многих случаях мне просто лень спорить
Ksan, спасибо!

2016-09-03 в 17:48 

llsonya
Виски -- это еще одно доказательство того, что Господь любит нас и хочет, чтоб мы были счастливы
страсти какие... спасибо большое за статью!

2016-09-03 в 18:16 

anxora
You can always do more.
Ksan, спасибо за ответы. Теперь буду внимательнее.

2016-09-03 в 21:41 

[Milena]
ой, вот не надо вот этого. надо радоваться.
А кто в Мск делает гемодиализ?

2016-09-03 в 22:41 

Ksan
Nil desperandum.
[Milena], у меня нет рекомендованных знакомых, обычно если возникает необходимость - ищут сами.

URL
2016-09-04 в 20:36 

Меня насторожила фраза - нельзя давать кошке долго голодать, начинается липидоз печени. А долго - это сколько? Может быть, есть какое-то минимальное кол-во корма, которое кошка должна съедать, чтобы не начался липидоз? Или максимальная потеря веса? Дело в том, что я своих как раз перевожу на другой корм. И если мелкий обжорчик долго не продержался, то старшая кошка - кремень. Первые 2 суток вообще оба ели траву и пили воду, как козы, потом кот начал потихоньку есть, а кошку я по нескольку крокет уговаривала съесть, старого и нового корма. Теперь сижу и переживаю. Но по-другому с ней никак, даже 1 крокета нового корма на 40-50 крокет старого - уже повод наотрез отказаться есть. Ее мисками с двойным дном не обманешь.

2016-09-04 в 23:38 

Ksan
Nil desperandum.
Верочка_, больше трех суток голодовки, то есть вообще ни грамма в рот. Ну и + интоксикация. Попробуйте размочить новый корм, может в виде паштета для начала прокатит. Или чуть разогреть, они ориентируются на обоняние.

URL
2016-09-05 в 06:21 

Wardia
Я живу, чтобы творить... Я творю, чтобы жить...
Моя начала отказываться от своего корма и/или сильно недоедать порцию (удалось подкармливать сухим кормом, но ела только по ночам или когда её долго гладят). Я перепугалась, но на всякий случай решила проверить на другом корме. Купила паштет хиллс к/д, который ей никогда не казался привлекательным, трескает за милую душу 3-4 раза в день, миску вылизывает. Если через пару дней не начнёт и от него отказываться, будем считать, что роял канин и пурина ей просто осточертели...

2016-09-05 в 13:34 

Спасибо! Очень полезно и интересно!

А вот вопрос. Правда ли, что кошки, которые питаются сухим кормом, могут недополучать воды, и это в дальней перспективе грозит МКБ и/или ХПН? И правда ли, что от греха подальше сухой корм хорошо бы размачивать? (естественно, не оставляя его надолго в миске, а только на одно кормление)?

Почему спрашиваю. Мой пёс перед тем, как попасть ко мне (6,5 лет назад дело было, а сейчас ему почти 10), отсидел 2 месяца в карантине по бешенству в печально известном месте. Я так понимаю, что их там не выгуливали или почти не выгуливали, поэтому он, бедолага, приспособился пить по минимуму, соответственно заполучив цистит, струвиты и прочие чудеса в анализах мочи. То же самое Макс пытался исполнять и дома, поэтому с сушки его пришлось снять, а натуралку до сих пор стараюсь готовить пожиже. Струвиты в моче еще иногда мелькают, но именно что изредка.

Полгода назад взяли кошку (молодая, но история у неё тоже была та ещё...), кормим хорошей сушкой (GreenHeart). Пьёт, писает, обследована, стерилизована, пока все ок, тьфу-тьфу. Но отголоски той собачьей истории как-то не дают мне покоя в этом плане:))

2016-09-05 в 13:51 

Махонький лисюк
Подумай, прежде чем ответить отказом, Опасаясь утратить лицо.
Wardia, а можно поподробнее - что за паштет?
Мои почечники от hills k/d в банках нос воротили, но сейчас с трудом едят Purina Urinary (паштет), грешу на то, что он курицей уже который месяц.

2016-09-05 в 13:57 

Голди
I want something glowing and glistening. Something... effulgent.
Спасибо большое за статью!

2016-09-05 в 14:51 

По опыту могу сказать, что паштет в линейке k/d не самое вкусное, моей паучи показались вкуснее. Кроме того, открытый паштет мгновенно пересыхает, окисляется и покрывается черной коркой. И вся линейка есть с разными вкусами. Причем корм в пакетиках на мой нюх)) показался приятнее, он вообще пахнет приготовленным мясом. А вот их сухой откровенно пахнет кукурузными хлопьями, я сначала все не могла понять, чем таким знакомым, потом сообразила.

2016-09-05 в 16:16 

Ksan
Nil desperandum.
just_len, да, нет. Хватит воды в доступе, сама сколько надо попьет. Мягкая пища тоже на пользу не всегда идет.

URL
2016-09-05 в 19:23 

Спасибо!

2016-09-05 в 21:05 

Wardia
Я живу, чтобы творить... Я творю, чтобы жить...
Махонький лисюк, hills k/d маленькие баночки, в виде паштета. Выглядят очень похоже на аналогичный корм пурины (у них эта линейка зовётся n/f), тоже с курицей))

Попробуйте дать паучей роял канина? Моя около года питалась практически только ими (+ сухой корм той же марки), другой корм не хотела есть.

А если вам нужна ренальная диета, то почему urinary даёте?

Верочка_, моя ела паучи роял канин год, но теперь стала отказываться или недоедать порцию. Сейчас начала нормально есть, но после смены корма на паштет k/d. Посмотрим, как дальше себя поведёт. Возможно, ей просто нужен перерыв от привычного корма на пару недель.

2016-09-05 в 21:14 

Как я завидую владельцем кошек, которые без проблем переходят с корма на корм! Мои как привыкли, так и едят. Но зато на другой перейти - проблема и великое дело.

2016-09-06 в 12:05 

Махонький лисюк
Подумай, прежде чем ответить отказом, Опасаясь утратить лицо.
Wardia, пардон, перепутала, c/d. Назначил доктор рядом с домом как замену Пурине Уринари, когда моча у моих стала слишком щелочная. Сказал, оч. хорошо этот корм подкисляет мочу.
K/d у меня не стала кушать кошечка с поликистозом почек. Наотрез просто. Сейчас она на Пурине n/f как раз. Вроде нравится ей. Хотя пахнет гороховой кашей какой-то.

2016-09-06 в 15:17 

Ginger
Если спросят, сколько тебе лет, отвечай, что тебе семнадцать и ты сумасшедшая. Одно неизбежно сопутствует другому.
Спасибо за статью! Очень актуальна для меня как для владельца 9-летнего персидского кота с мкб и рецидивирующим циститом.

2016-09-06 в 15:21 

Ksan
Nil desperandum.
Махонький лисюк, а пурина многим нравится :)

Ginger, перса стоит еще на поликистоз проверить.

URL
2016-09-06 в 16:06 

Ginger
Если спросят, сколько тебе лет, отвечай, что тебе семнадцать и ты сумасшедшая. Одно неизбежно сопутствует другому.
Ksan, спасибо за подсказку, обязательно проверю! У него только 3 дня как закончился очередной курс антибиотиков после очередного "пришествия" цистита. Когда лучше сдавать анализы, или уже можно?

2016-09-06 в 16:09 

Ginger
Если спросят, сколько тебе лет, отвечай, что тебе семнадцать и ты сумасшедшая. Одно неизбежно сопутствует другому.
Ksan, спасибо за подсказку, обязательно проверю! У него только 3 дня как закончился очередной курс антибиотиков после очередного "пришествия" цистита. Когда лучше сдавать анализы, или уже можно?

2016-09-06 в 19:33 

Ksan
Nil desperandum.
Ginger, проверка на поликистоз - это УЗИ, в любой момент.

URL
2016-09-07 в 11:13 

MarchelloRi
- Ну ты ж у меня позитивище! - А ты - источник питания для моего позитива! - О! Тогда я - батарейка, а ты - лампочка Ильича…
Ksan, большое спасибо за полезную и нужную информацию! :white:

2016-09-07 в 15:08 

Ginger
Если спросят, сколько тебе лет, отвечай, что тебе семнадцать и ты сумасшедшая. Одно неизбежно сопутствует другому.
Ksan, огромное спасибо вам!

2016-10-02 в 06:13 

husky28
Иногда стоит говорить людям правду. Хотя бы за тем, чтобы посмотреть, как они падают в обморок.
Ksan, спасибо за информацию. Кажется, мне пора ускоряться в сторону ветклиники :( - половина симптомов подозрительно похожи, а коте 12 лет.
УЗИ делают в таких случаях обязательно, или на усмотрение врача? Какая-то подготовка к УЗИ нужна?
Вообще, какой алгоритм осмотра? (А то мне при последнем посещении ветеринара показалось, что доктор немного пофигист.) Сколько времени кошка должна голодать перед забором крови? (Тут у нас тоже проблема - если её не кормить больше 8-10 часов, первым съеденным вырвет почти гарантированно.)
Приблизительно 200 мл в сутки выпивает кошка весом около 3 кг на сухом корме - это нормально?
И сколько диагностика ХПН выходит в деньгах? Например у вас? (Просто чтобы знать, к чему готовиться.)

2016-10-02 в 21:07 

Ksan
Nil desperandum.
husky28, на усмотрение. Голод 6-8 часов, сорбенты. Необязательно, но желательно.
Перед кровью тоже 6-8 часов голода.
Алгоритм на 200 страниц отдельно для каждого случая расписывать не буду. Не понравился врач - меняйте. Общая необходимость и примерная последовательность действий есть в статье.
Приблизительно многовато.
По деньгам - берете список необходимых исследований, открываете сайт клиники и считаете. У меня в клинике если делать по уму в районе 3-7 тыс, зависит от состояния кошки. А если подешевле и только исключить хпн - можно и до 1,5-2 тыс сократить расходы.

URL
2016-10-03 в 12:04 

husky28
Иногда стоит говорить людям правду. Хотя бы за тем, чтобы посмотреть, как они падают в обморок.
Ksan, спасибо.

   

Мысль, исполняющая пируэт. Записки ветеринара.

главная